Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства

Обсессивно-компульсивное расстройство

Фармакотерапия ОКР у взрослых: первая линия, сроки оценки ответа, дозы выше инструкции, кломипрамин, аугментация антипсихотиками и другими средствами, поддерживающее лечение. Основа — КР РФ 650_2 (2025) и инструкции РФ, международные руководства даны для сравнения. Детские схемы, глубокая стимуляция мозга и ТМС здесь не разбираются.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Первая линия — СИОЗС (сертралин, флувоксамин, пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам); преимущество одного перед другими не доказано. При лёгком и умеренном ОКР без тяжёлой коморбидности равноценная альтернатива — КПТ с экспозицией и предотвращением реакции (ERP).
Дозы при ОКР выше, чем при депрессии, а эффект медленнее: решение о неэффективности — не раньше 8–12 недель на дозе, близкой к максимальной.
Недостаточный ответ: дотитровать до максимума инструкции, затем другой СИОЗС или кломипрамин; в резистентных случаях — дозы СИОЗС выше инструкции (помечены), связка СИОЗС + кломипрамин.
Самая доказанная аугментация — рисперидон или арипипразол в низких дозах к СИОЗС; оценка через 4–8 недель, без эффекта — отменить.
При ответе — продолжать 1–2 года, отмена постепенная; при тяжёлом и рефрактерном течении — неопределённо долго.

Принципы

Когда лекарства, когда психотерапия

КР ставят КПТ с экспозицией и предотвращением реакции (ERP) монотерапией первой линии у фармакологически интактных пациентов с лёгким или умеренным дистрессом без тяжёлой коморбидности (A1). Фармакотерапия показана, если нет мотивации на психотерапию, есть тяжёлая сопутствующая психиатрическая патология, злоупотребление ПАВ или когнитивное снижение, мешающее психотерапии (B2). При умеренном или тяжёлом дистрессе и дезадаптации — комбинация психотерапии с лекарствами (B1).

На практике в поликлинике ERP доступна не всегда, и СИОЗС становится первым шагом. Но и при хорошем ответе на лекарство у 40–60% пациентов остаются резидуальные симптомы (данные КР), поэтому направление на ERP сохраняет смысл на любом этапе.

Источники: 1 2

Сроки — когда оценивать ответ

Пересмотр схемы — каждые 4–6 недель, но половине пациентов нужно не менее 8–12 недель в дозах, близких к максимальным (КР, C3). Отличие СИОЗС от плацебо в метаанализах заметно уже со 2-й недели, но основной эффект набирается медленнее.
Флуоксетин: эффект, как правило, не раньше 6–8 недель (КР).
Ответ — снижение балла Y-BOCS минимум на 25–35%; ремиссия — менее 14 баллов; выздоровление — менее 10–12 (КР).
Первая оценка эффективности — на 14–28-й день (алгоритм КР); при отсутствии эффекта сначала уточнить диагноз и исключить ятрогенные причины — недостаточную дозу и срок.
Базовый Y-BOCS до старта и повторно при каждом пересмотре — иначе ответ оценивается «на глаз».

Частая ошибка — смена препарата через 4–6 недель на средней дозе. До вывода о неэффективности нужны и доза, и срок.

Источники: 1 6

Что считать резистентностью

Около 40–60% пациентов не отвечают на адекватный курс ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС, кломипрамин, СИОЗСН). Отсутствие ответа — снижение Y-BOCS менее чем на 25–35% (КР). Стратегии резистентности (комбинация с кломипрамином, дозы выше средних, парентеральный кломипрамин, адъюванты) КР рассматривают после двух адекватных курсов препаратами первой и второй линии; антипсихотик в ряде руководств добавляют после 8–12 недель монотерапии.

Перед тем как считать случай резистентным, проверить: реальную дозу и срок, приверженность, коморбидную депрессию, тики, хординг, употребление ПАВ, пропуск ERP. Хординг, тяжёлая депрессия и выраженное снижение функционирования — предикторы худшего ответа на СИОЗС (КР).

Источники: 1

Длительность и отмена

При ответе (после 8–12 недель СИОЗС или последующих этапов) — продолжать терапию 1–2 года для профилактики рецидива (КР, C3); профилактический этап после первого СИОЗС — не менее 12 месяцев в эффективной дозе. При тяжёлых симптомах и рефрактерности фармакотерапию можно проводить неопределённо долго. Поддерживающая доза — прежняя или чуть меньше, у кломипрамина может быть значительно ниже лечебной; после успешной аугментации — длительно прежний антидепрессант с постепенной отменой адъюванта либо длительная комбинация СИОЗС с антипсихотиком (алгоритм КР). NICE CG31 также советует при эффективном лечении продолжать СИОЗС не менее 12 месяцев.

Отмена — постепенно, за недели или месяцы (КР, B3). Синдром отмены чаще у пароксетина и венлафаксина, реже у флуоксетина; резкая отмена кломипрамина даёт холинергическую «отдачу» (гриппоподобное состояние, миалгии, боли в животе). Возврат симптомов после отмены при ОКР част, поэтому отменять лучше на фоне продолжающейся КПТ.

Источники: 1 2

Линии терапии

1Первая линия2

Установленный ОКР, если нужна фармакотерапия (см. «Когда лекарства») или ERP недоступна. Начинать с одного СИОЗС в рабочей дозе инструкции.

СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам)

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

сертралин пароксетин флуоксетин эсциталопрам

Дозы

По инструкции РФ и КР, внутрь 1 раз в сутки:

сертралин 50 мг → +50 мг не чаще раза в неделю → 50–200 мг/сут; максимум 200 мг;
пароксетин 20 мг → +10 мг в неделю → 40 мг/сут (рекомендуемая по инструкции); максимум 60 мг, у пожилых 40 мг;
флуоксетин 20 мг утром → при недостаточном ответе через 2 недели постепенно до 60 мг/сут; максимум 60 мг/сут по инструкции Прозака (в старых инструкциях дженериков — 80 мг/сут); если за 10 недель улучшения нет — пересмотреть лечение;
эсциталопрам 10 мг → 20 мг/сут; максимум 20 мг; у пожилых с 65 лет старт 5 мг, максимум 10 мг.

Стартовый выбор для большинства взрослых с ОКР. Выбор внутри группы — по переносимости, взаимодействиям, коморбидности и прошлому опыту пациента.

Почему так

Эффективность СИОЗС при ОКР подтверждена в многократно реплицированных РКИ и Кокрейновском обзоре, в том числе на поддерживающем этапе; убедительного преимущества одного СИОЗС над другим нет (КР, A1). WFSBP 2023, BAP 2014 и NICE CG31 также ставят СИОЗС первой линией.

При ОКР эффект дозозависим сильнее, чем при депрессии: в метаанализе Bloch 2010 высокие дозы СИОЗС были эффективнее низких и средних, ценой большего числа выбываний из-за побочных эффектов. Поэтому дозу не оставляют на стартовой, а постепенно ведут к верхней части диапазона.

Все четыре препарата имеют в инструкции РФ показание «ОКР». Циталопрам КР рассматривают только как вторую линию; в инструкции Ципрамила показания ОКР нет, максимум инструкции 40 мг/сут из-за удлинения QT.

Безопасность

Противопоказаны с ИМАО (интервал 14 дней; после флуоксетина до назначения ИМАО — не менее 5 недель).
Серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами (трамадол, триптаны, линезолид, кломипрамин, литий).
Эсциталопрам: дозозависимое удлинение QT; не сочетать с другими препаратами, удлиняющими QT: гидроксизином и галоперидолом (противопоказание по их инструкциям), ТЦА, в том числе кломипрамином, и ондансетроном. По действующей инструкции Ципралекса (ЛП-№(011897)-(РГ-RU), 2025) сочетание с препаратами, удлиняющими QT, противопоказано; в инструкциях Селектры и Ленуксина ТЦА и ондансетрон названы прямо. ЭКГ при кардиальных факторах риска.
Пароксетин и флуоксетин — сильные ингибиторы CYP2D6: поднимают уровень ТЦА, рисперидона, арипипразола, метопролола, снижают эффект тамоксифена. Флуоксетин с норфлуоксетином выводятся неделями.
В первые недели возможен рост тревоги и, у молодых, суицидальных мыслей — контроль в начале лечения; КР требуют оценки суицидального риска у всех пациентов с ОКР (A2).
Гипонатриемия (пожилые, диуретики), кровотечения (с НПВП, антикоагулянтами), сексуальная дисфункция.
При биполярном расстройстве — риск инверсии фазы, антидепрессант только под прикрытием нормотимика.

Подробнее

Через 8–12 недель на максимальной переносимой дозе инструкции: при частичном ответе — продолжать и рассматривать аугментацию или повышение дозы выше инструкции (вторая линия); при отсутствии ответа — смена на другой СИОЗС или кломипрамин.

Источники: 1 2 3 4 6 9 10 11 12 20 21

Флувоксамин

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

флувоксамин

Дозы

50 мг на ночь → +50 мг каждые 4–7 дней → 100–300 мг/сут; максимум по инструкции 300 мг. Дозу выше 150 мг делят на 2–3 приёма, большую часть — на ночь.

Равноценная альтернатива другим СИОЗС; КР называют его возможным препаратом выбора при ОКР с дисморфофобией и патологическим гэмблингом. Неудобен у пациентов, принимающих много других препаратов.

Почему так

Входит в перечень СИОЗС первой линии КР (A1); показание ОКР есть в инструкции РФ у взрослых и детей с 8 лет. Седативный эффект помогает при бессоннице. Главный недостаток — фармакокинетика: флувоксамин сильно ингибирует CYP1A2 и CYP2C19 и умеренно другие изоферменты.

Безопасность

Противопоказан вместе с тизанидином, пимозидом, рамелтеоном и ИМАО (инструкция РФ). Агомелатин противопоказан с сильными ингибиторами CYP1A2, в том числе флувоксамином (инструкция агомелатина).
Повышает концентрацию клозапина, оланзапина, кломипрамина (по инструкции Анафранила — примерно в 4 раза), теофиллина, кофеина, варфарина — нужна коррекция доз и контроль.
Частая тошнота на старте; принимать после еды, титровать медленно.
Курение снижает, а отказ от курения повышает уровень ряда препаратов, метаболизируемых CYP1A2; при смене статуса курения пересмотреть сочетания.

Источники: 1 3 13

2Вторая линия — недостаточный ответ после 8–12 недель4

Адекватный по дозе и сроку курс СИОЗС дал частичный ответ или не дал его. Сначала проверить дозу, приверженность и доступность ERP.

Кломипрамин (или другой СИОЗС)

КР РФ B2По инструкцииМеждунар. руководства

кломипрамин

Дозы

По КР: 25 мг на ночь → +25 мг каждые несколько дней → 100–150 мг/сут (обычно за 2 недели); в тяжёлых случаях до 250 мг/сут (максимум по инструкции). Инструкция допускает старт с 50–75 мг/сут, более медленная титрация по КР переносится лучше. Поддерживающая доза — минимально эффективная; после подбора можно давать всю дозу вечером.

Следующий шаг после неудачи СИОЗС, если нет кардиальных противопоказаний, эпилепсии и высокого риска передозировки. Альтернатива — второй СИОЗС, особенно если первый плохо переносился.

Почему так

Эффективность кломипрамина при ОКР подтверждена в крупных РКИ и метаанализах; по эффективности он сопоставим с СИОЗС, прежнее представление о его превосходстве в метаанализе не подтвердилось, а переносимость и безопасность хуже (КР, B2). WFSBP 2023 и NICE CG31 также ставят его после СИОЗС. Смена на другой СИОЗС предусмотрена алгоритмом КР (этап II: монотерапия кломипрамином или другим СИОЗС 8–12 недель; эффект сопоставим — ответ у 30–40%), отдельного тезиса с уровнем для неё нет; это же стандартный вариант NICE CG31.

Безопасность

По действующей инструкции Анафранила противопоказан после недавнего инфаркта, при врождённом удлинении QT, нелеченой закрытоугольной глаукоме, острой задержке мочи и гиперплазии простаты с задержкой мочи, остром делирии, острой интоксикации алкоголем и средствами, угнетающими ЦНС, стенозе привратника, паралитической непроходимости кишечника; вместе с ИМАО (интервал 14 дней), моклобемидом и с хинидином и пропафеноном. При АВ-блокадах, нарушениях ритма, болезнях печени и почек — с осторожностью (в инструкциях ряда других препаратов кломипрамина блокады и тяжёлая печёночная недостаточность — противопоказания).
До старта — ЭКГ и АД, коррекция гипокалиемии (КР, инструкция). ЭКГ повторно после выхода на рабочую дозу и при кардиальной патологии.
Снижает судорожный порог, риск дозозависим; осторожно при эпилепсии, ЧМТ, отмене алкоголя или бензодиазепинов.
Холинолитические эффекты (запор, задержка мочи, сухость, нарушение аккомодации), седация, ортостатическая гипотензия, прибавка веса.
Токсичен при передозировке: при суицидальном риске — малые количества на руки, контроль хранения.
Флувоксамин, флуоксетин, пароксетин повышают концентрацию кломипрамина; после флуоксетина нужен перерыв в несколько недель (инструкция). Курение снижает уровень кломипрамина.
Таблетки 25 мг по действующей инструкции Анафранила противопоказаны с 65 лет; у пожилых вообще нежелателен из-за холинолитической нагрузки.

Подробнее

Переход с СИОЗС: при смене с флуоксетина учитывать длительное выведение и ингибирование CYP2D6; при смене с флувоксамина и пароксетина стартовать с минимальной дозы кломипрамина. Эффект оценивают так же — через 8–12 недель на рабочей дозе.

Источники: 1 2 3 14

Миртазапин

КР РФ B2Вне инструкции #

миртазапин

Дозы

15 мг на ночь → через 1–2 недели 30–45 мг/сут, всю дозу перед сном. Максимум по инструкции 45 мг; 60 мг/сут — максимальная изученная доза по КР (выше инструкции).

Вариант второй линии при недостаточном эффекте СИОЗС или фармакокинетических конфликтах, особенно при бессоннице и сниженном аппетите. Вне инструкции: ОКР нет в показаниях, 60 мг — выше инструкции.

Почему так

КР рекомендуют миртазапин 30–60 мг/сут как препарат второй линии (B2). Доказательная база при ОКР невелика и заметно слабее, чем у СИОЗС и кломипрамина; мало влияет на CYP, поэтому удобен при сложной сопутствующей терапии.

Безопасность

Сонливость, прибавка веса и аппетита, рост глюкозы и липидов — контроль веса.
С ИМАО не сочетается; с другими серотонинергическими средствами — риск серотонинового синдрома.
Редко агранулоцитоз: при лихорадке и боли в горле — общий анализ крови.
Усиливает седацию алкоголя и бензодиазепинов.

Источники: 1 16

Дулоксетин

КР РФ B3Вне инструкции #

дулоксетин

Дозы

По КР: 30 мг/сут → 60 мг/сут (повышать по 30 мг, у части больных — 30 мг раз в неделю); максимум 120 мг/сут, убедительных данных о пользе более высоких доз нет. 120 мг/сут — в пределах максимума инструкции (для ГТР), показание другое.

Альтернативный препарат второй линии при недостаточной эффективности СИОЗС, особенно при сопутствующей боли. Вне инструкции: показания ОКР в инструкции РФ нет.

Почему так

КР рекомендуют #дулоксетин как альтернативный препарат второй линии (B3); эффективность показана в исследованиях с малыми выборками и сериях случаев. Поддерживающее лечение может продолжаться несколько месяцев при тщательном мониторинге (КР).

Безопасность

По инструкции противопоказан с ИМАО, при заболеваниях печени с печёночной недостаточностью, тяжёлой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин), неконтролируемой АГ, некомпенсированной закрытоугольной глаукоме; не назначать при злоупотреблении алкоголем (риск поражения печени).
Флувоксамин повышает AUC дулоксетина примерно в 6 раз — сочетание противопоказано (как и с ципрофлоксацином); пароксетин тоже повышает его уровень. Сам умеренно ингибирует CYP2D6 (кломипрамин и другие ТЦА, рисперидон).
Повышение АД и ЧСС — контроль АД; серотониновый синдром в сочетаниях; синдром отмены — снижать постепенно.

Источники: 1 18

Венлафаксин

КР РФ C3Вне инструкции #

венлафаксин

Дозы

По КР: 75 мг/сут (у чувствительных 37,5 мг) → +75 мг каждые 4–7 дней → 75–225 мг/сут; в тяжёлых случаях до 375 мг/сут. Дозы выше 225 мг при ОКР изучены плохо; 375 мг — максимум инструкции только для депрессии.

Альтернатива кломипрамину во второй линии при плохой переносимости ТЦА. Вне инструкции: показания ОКР в инструкции РФ нет.

Почему так

В 12-недельном сравнении венлафаксин был сопоставим с кломипрамином и лучше переносился; в открытых исследованиях ответ у 30–60% пациентов. В сравнении с пароксетином эффект сопоставим, но пароксетин 60 мг/сут мог быть эффективнее в резистентных случаях (КР, C3). Дулоксетин КР рассматривают как отдельный альтернативный препарат второй линии (B3) — см. вариант «Дулоксетин».

Безопасность

Дозозависимое повышение АД: контроль АД у всех; при стойком диастолическом АД выше 100 мм рт. ст. — отмена (инструкция).
Противопоказан с ИМАО, при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности; серотониновый синдром в сочетаниях.
Выраженный синдром отмены даже после одной пропущенной дозы; отмена только медленно.
Токсичнее СИОЗС при передозировке.

Источники: 1 15

3Резистентность — повышение доз и комбинации антидепрессантов2

Нет ответа после двух адекватных курсов (СИОЗС и второй СИОЗС или кломипрамин) либо частичный ответ, который не удаётся улучшить на максимуме инструкции.

Парентеральный кломипрамин

КР РФ B2Вне инструкции #

кломипрамин

Дозы

По КР. В/м: 25–50 мг, затем +25 мг ежедневно до 100–150 мг/сут. В/в капельно: 50–75 мг 1 раз в сутки в 250–500 мл 0,9% натрия хлорида или раствора глюкозы за 1,5–3 ч, максимум 150 мг/сут. После улучшения ещё 3–5 дней в/в, затем переход на приём внутрь (2 таблетки по 25 мг примерно соответствуют 1 ампуле 25 мг). Алгоритм КР: в/в курс 10–14 дней в стационаре с мониторингом сердечно-сосудистых функций.

Стационарный вариант при тяжёлом резистентном ОКР, когда нужен более быстрый эффект. Раствор кломипрамина 12,5 мг/мл зарегистрирован (ЛП-№(008284)-(РГ-RU)); в описании на Видале в/м 25–100 мг/сут, в/в капельно 50–75 мг 1 раз в сутки, поэтому в/м дозы КР выше 100 мг/сут считаются выше инструкции. Дозировать по инструкции конкретного раствора.

Почему так

В двух РКИ внутривенный кломипрамин при рефрактерном ОКР был эффективнее перорального; через 4–6 недель различия с сопоставимой пероральной дозой могут сглаживаться (КР, B2).

Безопасность

Всё, что сказано о кломипрамине внутрь, плюс: во время инфузии наблюдение за пациентом и контроль АД (ортостатическая гипотензия), ЭКГ до курса и на его фоне.
Не сочетать с СИОЗС в высоких дозах без веских причин (серотониновый синдром, рост концентраций).

Источники: 1 17

СИОЗС в высоких дозах, в том числе выше инструкции

КР РФ C5Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралин флувоксамин пароксетин флуоксетин эсциталопрам

Дозы

Сначала — максимум инструкции РФ: сертралин 200, флувоксамин 300, пароксетин 60, флуоксетин 60 (Прозак; в старых инструкциях дженериков 80), эсциталопрам 20 мг/сут.

Выше инструкции, по КР, в исключительных случаях: сертралин до 400, флувоксамин до 450, пароксетин до 100, флуоксетин до 120, эсциталопрам до 60 мг/сут (в таблице приложения КР для эсциталопрама 40–60). Курс ограничить 4–12 неделями с тщательным мониторингом.

Для пациента, который переносит максимум инструкции и дал частичный ответ. Всё, что выше перечисленных максимумов инструкции, — вне инструкции (доза), решение оформляется врачебной комиссией по правилам учреждения.

Почему так

КР рекомендуют повышать дозы СИОЗС до максимальных, а при неэффективности — осторожно превышать инструкцию (C5). Прямые данные: одно РКИ показало преимущество сертралина 250–400 мг над стандартными дозами; сходные данные есть по эсциталопраму 30–50 мг (одно открытое исследование и одно РКИ). Общий градиент «выше доза — лучше ответ» показан в метаанализе Bloch 2010. Дозы выше 20–30 мг эсциталопрама изучены плохо (КР).

Безопасность

Выше риск желудочно-кишечных и сексуальных побочных эффектов и серотонинового синдрома (КР).
Эсциталопрам выше 20 мг: дозозависимое удлинение QT — ЭКГ до повышения и на новой дозе, калий и магний, отказ от других QT-удлиняющих препаратов. Не у пожилых, не при медленном метаболизме CYP2C19 и болезнях печени (там максимум инструкции 10 мг).
Пароксетин выше 60 мг и флуоксетин выше 60 мг (выше инструкции Прозака; дозы выше 80 мг систематически не изучались): сильнее ингибирование CYP2D6 и нелинейная кинетика.
Флувоксамин выше 300 мг: суммарная нагрузка на CYP1A2/2C19; пересмотреть все сопутствующие препараты.
Гипонатриемия, кровотечения, акатизия, бессонница — контроль при каждом визите.

Источники: 1 3 6

4Резистентность — аугментация антипсихотиком (этап III)3

Нет достаточного ответа после двух адекватных курсов (СИОЗС и второй СИОЗС или кломипрамин). По алгоритму КР — адъювантная терапия 8–12 недель; наиболее эффективна комбинация СИОЗС с антипсихотиком: предпочтительны арипипразол и рисперидон, в меньшей степени кветиапин, амисульприд, оланзапин, палиперидон. Мониторинг соматического и психического состояния — предпочтительно еженедельно. Ни один антипсихотик не зарегистрирован при ОКР.

Рисперидон, арипипразол или галоперидол к СИОЗС

КР РФ A1Вне инструкции #Междунар. руководства

рисперидон арипипразол галоперидол

Дозы

По КР, в добавление к продолжающемуся СИОЗС:

рисперидон 0,5–1 мг/сут → по 0,5–1 мг → обычно 2–4 мг/сут в 2 приёма; максимум 6 мг;
арипипразол 5 мг/сут → +5 мг раз в 2 недели → 10–15 мг/сут; максимум изученный 20 мг;
галоперидол 2 мг/сут → +2 мг каждые 3 дня → до 10 мг/сут в 2–3 приёма (максимум); в алгоритме КР — в небольших дозах, до 5 мг/сут. Начинать с нижней границы: в метаанализе Dold 2015 связи эффекта с дозой антипсихотика не найдено, так что высокие дозы не оправданы.

Основная стратегия при резистентности к СИОЗС, особенно при коморбидных тиках. Вне инструкции (показание): ни один антипсихотик не зарегистрирован при ОКР ни в РФ, ни за рубежом.

Почему так

Для рисперидона, арипипразола и галоперидола есть реплицированные положительные РКИ и метаанализы (КР, A1). В обзоре Bloch 2006 на аугментацию антипсихотиком ответила примерно треть резистентных пациентов, заметно лучше — при коморбидных тиках; там же показано, что до аугментации стоит провести не менее 3 месяцев СИОЗС в максимальной переносимой дозе, потому что часть пациентов отвечает на продолжение монотерапии. Метаанализ Dold 2015 (14 РКИ) подтвердил превосходство над плацебо арипипразола, галоперидола и рисперидона, но не кветиапина, оланзапина и палиперидона. Эффект умеренный: в РКИ Simpson 2013 добавление ERP к СИОЗС было эффективнее и рисперидона (до 4 мг/сут, 8 недель), и плацебо, а рисперидон от плацебо значимо не отличился (ответ 80% при ERP, 23% на рисперидоне, 15% на плацебо); авторы советуют предлагать ERP раньше антипсихотика. Рисперидон переносится лучше галоперидола и чаще улучшает тревогу и депрессию (КР).

Безопасность

Не монотерапия: антипсихотик только в дополнение к СИОЗС или кломипрамину.
Оценка через 4–8 недель (КР: значимое улучшение примерно у трети за этот срок); нет эффекта — отменить, не накапливать препараты.
Метаболика: вес, окружность талии, глюкоза, липиды до старта и в динамике; у рисперидона — гиперпролактинемия, у арипипразола — акатизия, у галоперидола — ЭПС (при ЭПС КР допускают холинолитик).
CYP2D6: флуоксетин и пароксетин повышают уровень рисперидона и арипипразола; по инструкции арипипразола с сильными ингибиторами CYP2D6 его дозу снижают вдвое.
QTc: галоперидол с эсциталопрамом или циталопрамом по действующей инструкции галоперидола противопоказан; к ним выбирать рисперидон или арипипразол. Галоперидол с кломипрамином — ЭКГ до и после добавления.
Клозапин не использовать: нет доказательств пользы, возможно усиление навязчивостей (КР, C4).

Подробнее

Если эти три не помогли или не переносятся — кветиапин, оланзапин или палиперидон (A2), затем амисульприд (B2); см. следующие варианты.

Источники: 1 3 5 7 8 21

Кветиапин, оланзапин или палиперидон к СИОЗС

КР РФ A2Вне инструкции #

кветиапин оланзапин палиперидон

Дозы

По КР, в добавление к продолжающемуся СИОЗС:

кветиапин 25 мг/сут → +25 мг в неделю → 200 мг/сут в 2–3 приёма, при необходимости до 600 мг/сут (в таблице КР терапевтическая доза 300–450 мг/сут);
оланзапин 5 мг/сут → +5 мг в неделю → 10–15 мг/сут однократно; максимум 20 мг;
палиперидон 3 мг/сут → +3 мг с интервалом 5 дней → обычно 6 мг/сут однократно; максимум изученный 9 мг.

Вторая линия аугментации, если рисперидон, арипипразол и галоперидол не помогли или не переносятся. Кветиапин — при коморбидной тревоге и депрессии. Вне инструкции (показание).

Почему так

КР (A2) рекомендуют их как вторую линию аугментирующей терапии СИОЗС: данные менее убедительны — нереплицированные положительные РКИ, отрицательные РКИ, отсутствие значимого размера эффекта в метаанализах. В метаанализе Dold 2015 превосходства над плацебо у них не найдено.

Безопасность

Кветиапин: седация, ортостатическая гипотензия в начале титрации, прибавка веса, гипергликемия, дислипидемия; с сильными ингибиторами CYP3A4 (кетоконазол, кларитромицин и др.) противопоказан.
Оланзапин: наиболее выраженные метаболические эффекты (вес, глюкоза, липиды); флувоксамин повышает его концентрацию (CYP1A2) — меньшая доза; курение снижает уровень.
Палиперидон: выраженная гиперпролактинемия, удлинение QT, ЭПС; выводится почками — доза по клиренсу креатинина; с рисперидоном не сочетать (одна активная фракция).
Для всех: вес, талия, глюкоза, липиды до старта и в динамике; оценка через 4–8 недель, без эффекта — отменить. Мониторинг переносимости при адъювантной терапии — предпочтительно еженедельно (КР).

Источники: 1 7

Амисульприд к СИОЗС

КР РФ B2Вне инструкции #

амисульприд

Дозы

По КР: 200 мг/сут однократно → 200–600 мг/сут; дозу выше 400 мг делят на 2 приёма; максимальная изученная 600 мг/сут.

При неэффективности или непереносимости присоединения к СИОЗС перечисленных выше антипсихотиков. Вне инструкции (показание).

Почему так

КР (B2): #амисульприд как адъювант к СИОЗС; данные получены лишь в одном открытом исследовании.

Безопасность

С эсциталопрамом и циталопрамом по инструкции Солиана противопоказан (QT): к амисульприду — сертралин, флувоксамин, пароксетин или флуоксетин.
Дозозависимое удлинение QT: ЭКГ, калий и магний до начала; выраженная гиперпролактинемия.
Противопоказан при пролактинзависимых опухолях, феохромоцитоме, КК < 10 мл/мин; выводится почками — доза по функции почек.

Источники: 1 22

5Резистентность — другие адъюванты (этап IV)3

Антипсихотик не помог, не переносится или пациент отказывается. По алгоритму КР — противоэпилептические (габапентин, ламотриджин, топирамат), мемантин, ацетилцистеин, миртазапин, ондансетрон. При неэффективности на любом этапе — повторно проверить диагноз и приверженность, исключить коморбидные расстройства (употребление ПАВ, расстройство личности и др.). Дальше — нелекарственные методы (ТМС, глубокая стимуляция мозга), здесь не разбираются.

N-ацетилцистеин к СИОЗС

КР РФ B2Вне инструкции #

ацетилцистеин

Дозы

По КР: 600–3000 мг/сут в несколько приёмов, курс 8–16 недель; при эффекте поддерживающая терапия может длиться больше года. Всё, что выше 600 мг/сут, превышает обычную суточную дозу ацетилцистеина по инструкции как муколитика (выше инструкции).

Вариант аугментации при резистентности, когда антипсихотик нежелателен или не помог. Вне инструкции (показание и доза).

Почему так

Глутаматергическое средство. По данным КР, в 3 из 5 плацебо-контролируемых РКИ присоединение к СИОЗС было эффективным (B2). Исследования небольшие, результаты противоречивы, поэтому эффект стоит считать возможным, но не гарантированным; оценивать не раньше 8–12 недель.

Безопасность

Обычно хорошо переносится: тошнота, диспепсия, изредка аллергические реакции и бронхоспазм — осторожно при бронхиальной астме.
По инструкции противопоказан при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровохарканье и лёгочном кровотечении; осторожно при язвенной болезни в анамнезе.
Значимых фармакокинетических взаимодействий с СИОЗС не описано; вклад в серотонинергическую нагрузку отсутствует.

Источники: 1

Мемантин к СИОЗС

КР РФ B2Вне инструкции #

мемантин

Дозы

По КР: 5 мг/сут → +5 мг еженедельно → 10–20 мг/сут; максимум 20 мг (в пределах максимума инструкции, но показание другое).

Ещё одна глутаматергическая аугментация при резистентности к СИОЗС. Вне инструкции (показание: в РФ зарегистрирован при деменции).

Почему так

Эффективность как адъюванта показана в трёх РКИ с небольшими группами и в метаанализе (КР, B2). Доказательная база ограничена: мало пациентов, короткие исследования, в основном из одного региона; крупных подтверждающих РКИ нет. Честная позиция — вариант после антипсихотиков или вместо них при непереносимости.

Безопасность

Головокружение, головная боль, запор, сонливость; редко спутанность.
При тяжёлой почечной недостаточности дозу снижают по инструкции.
Осторожно с амантадином и другими антагонистами NMDA; при эпилепсии — с осторожностью.

Источники: 1

Прочие адъюванты из КР (топирамат, ламотриджин, ондансетрон, гранисетрон, габапентин)

КР РФВне инструкции #

топирамат ламотриджинондансетронгранисетронгабапентин

Дозы

По КР, в добавление к СИОЗС:

топирамат 25 мг → +50 мг в неделю → 100–200 мг/сут в 2 приёма, максимум 400; курс не менее 12 недель (B2);
ламотриджин 25 мг 2 недели → 50 мг 3–4-я неделя → 100 мг 5-я → с 6-й до 200 мг/сут (C4);
ондансетрон 1 мг → 2–8 мг/сут однократно (C5); гранисетрон 1 мг каждые 12 ч, максимум 2 мг/сут (B2) — если антипсихотик нельзя или пациент отказывается;
габапентин 150 мг 4 раза в день (600 мг/сут) к флуоксетину для ускорения эффекта (B2).

Резерв при резистентности и непереносимости антипсихотиков. Все — вне инструкции (показание).

Почему так

Доказательства слабые: у топирамата одно небольшое РКИ положительное только по компульсиям, одно — по обоим кластерам, одно отрицательное; у ламотриджина — описания случаев и два РКИ; у 5-НТ3-антагонистов — несколько небольших РКИ; у габапентина — одно открытое исследование, где он ускорял эффект флуоксетина, но не повышал итоговую эффективность и давал больше побочных эффектов (данные КР).

Безопасность

Топирамат: когнитивное замедление, парестезии, снижение веса, нефролитиаз, метаболический ацидоз, вторичная закрытоугольная глаукома, снижение эффективности гормональной контрацепции; тератогенен — у женщин детородного возраста только с надёжной контрацепцией.
Ламотриджин: риск тяжёлой сыпи вплоть до синдрома Стивенса — Джонсона; строго медленная титрация; вальпроат удваивает концентрацию — дозы вдвое ниже.
Ондансетрон и гранисетрон: удлинение QT; с СИОЗС описан серотониновый синдром — ЭКГ, особенно с кломипрамином. С эсциталопрамом ондансетрон не сочетать: инструкции ряда препаратов эсциталопрама (например, Селектра) противопоказывают это сочетание.
Габапентин: седация, головокружение, потенциал злоупотребления — не у пациентов с зависимостями; с 01.03.2026 подлежит предметно-количественному учёту, рецепт 148-1/у-88.

Источники: 1 19 20

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

СИОЗС + кломипрамин в малой дозе

КР РФ C4Практика

сертралин флувоксамин кломипрамин

Дозы

КР фиксированных доз для комбинации не дают и требуют крайней осторожности с максимальными дозами. На практике кломипрамин добавляют с 25 мг на ночь и повышают медленно, ориентируясь на ЭКГ и переносимость; с флувоксамином и пароксетином — только малые дозы кломипрамина из-за роста его концентрации. С флуоксетином инструкция Анафранила рекомендует не сочетать, а делать перерыв 2–3 недели между ними.

Для резистентного ОКР, когда монотерапия СИОЗС в максимальной дозе и кломипрамин по отдельности не дали достаточного ответа. Оба препарата зарегистрированы при ОКР, но сама комбинация в инструкциях описана как взаимодействие, которого следует остерегаться.

Почему так

КР рекомендуют комбинацию кломипрамина с СИОЗС в резистентных случаях (C4): данные получены в открытых исследованиях длительностью до 12 недель. Логика — сложить сильное серотонинергическое действие кломипрамина с лучшей переносимостью СИОЗС и не выводить кломипрамин на высокие дозы.

Безопасность

Опасность именно сочетания:

Серотониновый синдром — два сильных серотонинергических препарата; объяснить пациенту признаки (жар, тремор, миоклонии, потливость, диарея, спутанность).
CYP: флувоксамин повышает равновесную концентрацию кломипрамина примерно в 4 раза (инструкция Анафранила); флуоксетин и пароксетин через CYP2D6 повышают кломипрамин и его метаболит. Кардио- и нейротоксичность ТЦА растут вместе с концентрацией.
QTc: эсциталопрам и циталопрам с кломипрамином не сочетать — эффекты на QT суммируются, а инструкции ряда препаратов эсциталопрама в РФ (например, Селектра, Ленуксин) прямо противопоказывают его приём с ТЦА. Для связки — сертралин или флувоксамин. ЭКГ до добавления кломипрамина и после каждого повышения дозы; калий и магний в норме.
Судороги: порог снижается сильнее при высоких суммарных концентрациях.
Антихолинергическая нагрузка и ортостаз — осторожно у пожилых и при соматической патологии. Мониторинг переносимости при любой адъювантной схеме — предпочтительно еженедельно (КР). Если доступно, определять концентрацию кломипрамина и десметилкломипрамина.

Источники: 1 13 14 20

Не рекомендуется

Оценивать эффект через 4–6 недель на средней дозе и сразу менять препарат. При ОКР нужны 8–12 недель на дозе, близкой к максимальной; частая смена препаратов создаёт ложную «резистентность».
1
Антипсихотик в монотерапии или как «первая линия» при ОКР без психотических симптомов. Доказательства есть только для добавления к СИОЗС или кломипрамину; клозапин не рекомендован и может усиливать навязчивости (КР, C4).
1 7
Бензодиазепины как основное лечение навязчивостей. В КР по ОКР их нет, в международных руководствах они не входят в линии терапии ОКР. Кратковременно — только по отдельному показанию (например, выраженная тревога на старте СИОЗС), с учётом риска зависимости.
1 3
Держать антипсихотик месяцами без оценки эффекта. Если через 4–8 недель аугментации нет улучшения по Y-BOCS, антипсихотик отменяют.
1 5
Резко отменять СИОЗС, венлафаксин или кломипрамин после длительного лечения — риск синдрома отмены и рецидива. Отмена постепенная (КР, B3).
1

Особые группы

Пожилые

Потолки доз по инструкциям ниже: эсциталопрам — максимум 10 мг, пароксетин — 40 мг. Выше риск гипонатриемии, падений и кровотечений на СИОЗС. Кломипрамин нежелателен из-за холинолитической и кардиальной нагрузки; таблетки 25 мг по действующей инструкции Анафранила противопоказаны с 65 лет. Дозы выше инструкции у пожилых не применять.

Источники: 10 12 14

Коморбидные тики

При ОКР с тиками аугментация антипсихотиком к СИОЗС работает лучше, чем без тиков (Bloch 2006). Это аргумент раньше переходить к рисперидону или арипипразолу, если СИОЗС дал частичный ответ.

Источники: 5

Дисморфофобия и патологический гэмблинг

КР называют флувоксамин 50–300 мг/сут возможным препаратом выбора при сочетании ОКР с дисморфофобией и патологическим гэмблингом.

Источники: 1

Дети и подростки

Страница про взрослых. В РФ при ОКР у детей зарегистрированы сертралин (с 6 лет), флувоксамин (с 8 лет) и кломипрамин (с 5 лет); дозы и схемы — по инструкциям и детским руководствам.

Источники: 9 13 14

Беременность и лактация

Решение индивидуальное, с учётом тяжести ОКР и риска рецидива при отмене. Пароксетин в первом триместре нежелателен (сигнал по порокам сердца). Кломипрамин в конце беременности может вызвать синдром отмены у новорождённого; по инструкции его по возможности постепенно отменяют не менее чем за 7 недель до предполагаемых родов. Дозы выше инструкции и экспериментальные адъюванты при беременности не применять.

Источники: 10 14

Мониторинг

Y-BOCS и суицидальный риск

Y-BOCS — до начала лечения и при каждом пересмотре схемы (КР, C3). Оценка риска самоповреждений и суицида у всех пациентов с ОКР, особенно при депрессии (КР, A2), и в первые недели после старта или смены антидепрессанта.

Источники: 1

ЭКГ

КР рекомендуют ЭКГ при первичном обследовании и при поступлении в стационар (C4). Повторно — перед кломипрамином и после выхода на рабочую дозу, перед повышением эсциталопрама или циталопрама выше инструкции, при связке СИОЗС + кломипрамин после каждого шага дозы, при добавлении галоперидола, ондансетрона или гранисетрона. Калий до старта кломипрамина.

Источники: 1 14

Анализы

КР: общий и биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, креатинин, АЛТ, АСТ, липиды), ТТГ, общий анализ мочи — до назначения терапии и далее раз в 12 месяцев (C5). Натрий — у пожилых на СИОЗС. При антипсихотике — вес, окружность талии, глюкоза и липиды до старта и в динамике; пролактин при симптомах на рисперидоне.

Источники: 1

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Обсессивно-компульсивное расстройство

Коротко

Принципы

Линии терапии

СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин, эсциталопрам)

Флувоксамин

Кломипрамин (или другой СИОЗС)

Миртазапин

Дулоксетин

Венлафаксин

Парентеральный кломипрамин

СИОЗС в высоких дозах, в том числе выше инструкции

Рисперидон, арипипразол или галоперидол к СИОЗС

Кветиапин, оланзапин или палиперидон к СИОЗС

Амисульприд к СИОЗС

N-ацетилцистеин к СИОЗС

Мемантин к СИОЗС

Прочие адъюванты из КР (топирамат, ламотриджин, ондансетрон, гранисетрон, габапентин)

Типичные связки

СИОЗС + кломипрамин в малой дозе

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники