Пароксетин

По инструкциям Паксила (ЛП-№(000746)-(РГ-RU)) и Рексетина, взрослым с 18 лет:

• депрессивные эпизоды средней и тяжёлой степени, рекуррентное депрессивное расстройство (в том числе профилактика рецидивов);
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё;
• социальная фобия;
• генерализованное тревожное расстройство;
• посттравматическое стрессовое расстройство.

Лёгкий депрессивный эпизод в действующих инструкциях не назван. До 18 лет противопоказан.

Внутрь 1 раз в сутки утром во время еды, не разжёвывая.

Депрессия. 20 мг/сут; при необходимости шагом 10 мг/сут до 50 мг/сут. Оценка через 2–3 недели; лечение не менее 6 месяцев.

ОКР. Старт 20 мг/сут, еженедельно +10 мг; рекомендуемая доза 40 мг/сут, максимум 60 мг/сут.

Паническое расстройство. Старт 10 мг/сут, еженедельно +10 мг; рекомендуемая доза 40 мг/сут, максимум 60 мг/сут.

Социальная фобия, ГТР, ПТСР. 20 мг/сут; при недостаточном ответе шагом 10 мг/сут до 50 мг/сут.

Пожилые. Старт как у взрослых, максимум 40 мг/сут.

Почки и печень. При КК менее 30 мл/мин и нарушении функции печени — дозы нижней части диапазона.

Отмена. Снижать на 10 мг/сут в неделю; дойдя до 20 мг/сут, держать неделю и отменить. При симптомах отмены вернуться к прежней дозе и снижать медленнее.

Противопоказания: ИМАО (пароксетин не раньше чем через 2 недели после необратимого ИМАО и через 24 ч после обратимого — моклобемида, линезолида, метиленового синего; ИМАО не раньше чем через неделю после отмены пароксетина), тиоридазин и пимозид, возраст до 18 лет, гиперчувствительность. Линезолид допускается лишь в исключительных случаях при невозможности альтернативы и под мониторингом.

Главные предупреждения:

• Суицидальность и враждебность у детей и подростков; у молодых взрослых до 25 лет риск суицидального поведения выше, чем при плацебо.
• Выраженный синдром отмены (головокружение, сенсорные нарушения, тревога, нарушения сна) — чаще, чем у других СИОЗС.
• Серотониновый синдром и ЗНС, мания, судороги, гипонатриемия у пожилых, кровотечения.
• Акатизия в первые недели.
• Закрытоугольная глаукома: возможен мидриаз.
• Врождённые пороки сердца при приёме в I триместре (см. беременность).

• Сильный и необратимый ингибитор CYP2D6: растут концентрации ТЦА, рисперидона, атомоксетина, метопролола, пропафенона, флекаинида, вортиоксетина; снижается эффективность тамоксифена (меньше эндоксифена) — такого сочетания избегать. С метопрололом при сердечной недостаточности не рекомендуется.
• Тиоридазин и пимозид — противопоказаны (пимозид растёт в среднем в 2,5 раза, риск QT).
• ИМАО, линезолид, метиленовый синий — противопоказаны; триптаны, трамадол, фентанил, литий, триптофан, зверобой — серотониновый синдром.
• Фосампренавир/ритонавир значительно снижают концентрацию пароксетина; проциклидин — пароксетин повышает его уровень.
• Антикоагулянты, антиагреганты, НПВС — кровотечения.
• Алкоголь не рекомендуется.

• До старта: беременность или её планирование, сопутствующие субстраты CYP2D6 (особенно тамоксифен), глаукома, анамнез мании и судорог.
• Первые недели: суицидальные мысли, активация, акатизия.
• Натрий у пожилых и на диуретиках.
• При сочетании с субстратами CYP2D6 с узким терапевтическим индексом — их эффекты и, где возможно, концентрации.

По инструкции. Эпидемиологические данные связывают приём в I триместре с повышением риска врождённых аномалий, прежде всего сердечно-сосудистых (дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок). Беременным и планирующим беременность рассмотреть альтернативу; назначать только если польза превышает риск. При приёме в поздние сроки — наблюдение за новорождённым, риск персистирующей лёгочной гипертензии; в последний месяц — риск послеродового кровотечения. В молоко переходит в незначительных количествах (у детей концентрации не определяются или очень низкие), но применение при кормлении грудью по инструкции не рекомендуется, кроме случаев, когда польза превышает риск.

Современные данные. Сигнал по порокам сердца небольшой по абсолютному риску и в разных исследованиях неустойчив, но из-за него пароксетин не выбирают первым при планировании беременности. При кормлении грудью он, наоборот, среди препаратов с наименьшим переходом к ребёнку.

• T½ около суток; кинетика нелинейная из-за насыщения CYP2D6: при повышении дозы концентрация растёт непропорционально. Равновесие через 7–14 дней.
• Самый выраженный среди СИОЗС холинолитический эффект: сухость во рту, запоры, седация, прибавка веса при длительном приёме.
• При переводе на вортиоксетин, ТЦА, атомоксетин учитывать, что ингибирование CYP2D6 сохраняется несколько дней после отмены.