Генерализованное тревожное расстройство

• Эсциталопрам противопоказан при удлинённом QT, в том числе врождённом, и в сочетании с препаратами, удлиняющими QT; поэтому он несовместим с гидроксизином (прямое противопоказание в инструкции Атаракса).
• Пароксетин противопоказан с любыми ИМАО, в том числе обратимыми (моклобемид, пирлиндол, метиленовый синий; линезолид — только в исключительных случаях по инструкции); эсциталопрам — с неселективными необратимыми ИМАО, моклобемидом и линезолидом; оба — с пимозидом; пароксетин — с тиоридазином (пароксетин — сильный ингибитор CYP2D6, повышает уровни метопролола, ТЦА, рисперидона, атомоксетина).
• Серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами (трамадол, триптаны, линезолид, зверобой).
• Риск кровотечений с НПВП и антикоагулянтами; гипонатриемия у пожилых.
• Первая неделя: возможны усиление тревоги, тошнота, бессонница; предупредить заранее.

• Противопоказан с необратимыми ИМАО (перерыв 14 дней до старта и не менее 7 дней после отмены сертралина) и с пимозидом.
• В инструкции описаны случаи удлинения QTc: осторожность при факторах риска (брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, сердечные заболевания, другие препараты, удлиняющие QT).
• Желудочно-кишечные эффекты в начале, сексуальная дисфункция, гипонатриемия у пожилых, риск кровотечений с НПВП и антикоагулянтами.

• Венлафаксин: дозозависимый подъём АД, контроль АД всем; по инструкции при диастолическом АД выше 100 мм рт. ст. препарат отменяют. Противопоказан при СКФ < 10 мл/мин, тяжёлой печёночной недостаточности, при беременности и грудном вскармливании; при СКФ 10–30 мл/мин и умеренной печёночной недостаточности доза снижается вдвое. Один из самых тяжёлых синдромов отмены; при передозировке опаснее СИОЗС. В пострегистрационном периоде описаны удлинение QTc и желудочковые аритмии: по инструкции сочетания с препаратами, удлиняющими QT (включая некоторые антигистаминные, то есть и гидроксизин), следует избегать.
• Дулоксетин: противопоказан при заболеваниях печени с печёночной недостаточностью, КК < 30 мл/мин, неконтролируемой АГ, некомпенсированной закрытоугольной глаукоме, с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин).
• Оба противопоказаны с ИМАО; серотониновый синдром с другими серотонинергическими средствами; гипонатриемия у пожилых, кровотечения с антиагрегантами.

• Противопоказан при активном заболевании печени, циррозе, печёночной недостаточности, трансаминазах выше 3 ВГН, с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин); до 18 лет. Пациентам 75 лет и старше по инструкции не назначается (эффект не подтверждён).
• Печёночные пробы — до старта, затем примерно через 3, 6, 12 и 24 недели и после повышения дозы по той же схеме (действующий текст инструкции Вальдоксана в формате ОХЛП; в прежней редакции контроль на 3-й неделе не указан); при росте трансаминаз выше 3 ВГН — отмена.

• Отпуск по рецепту формы 148-1/у-88, предметно-количественный учёт (перечень ПКУ, приказ Минздрава № 459н).
• Злоупотребление и зависимость, особенно у людей с опиоидной и другой зависимостью от ПАВ; эйфория, толерантность. Тщательный наркологический анамнез обязателен.
• С опиоидами — риск угнетения дыхания и смерти от передозировки; суммация седации с бензодиазепинами и алкоголем.
• Головокружение, сонливость, атаксия, прибавка веса, периферические отёки; у пожилых — падения.
• Доза по клиренсу креатинина; отмена постепенная, не менее 1 недели.

При повышении дозы эсциталопрама и циталопрама растёт влияние на QT; у пожилых не превышать 10 мг эсциталопрама. На венлафаксине в высоких дозах — контроль АД.

Переход с пароксетина и венлафаксина — с перекрёстным снижением, чтобы не спровоцировать синдром отмены. Между СИОЗС и СИОЗСН короткое перекрытие на низких дозах допустимо, но следить за признаками серотонинового синдрома.

• Удлинение QT: противопоказан при удлинённом QT и факторах риска (сердечно-сосудистые заболевания, гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадикардия, внезапная смерть в семье) и в сочетании с препаратами, удлиняющими QT, — в инструкции прямо названы циталопрам, эсциталопрам, галоперидол, антиаритмики IA и III класса.
• Антихолинергические эффекты: сухость во рту, запор, задержка мочи, спутанность у пожилых; седация, суммирующаяся с алкоголем и другими депрессантами ЦНС.
• Противопоказан при порфирии, беременности и грудном вскармливании; в инструкциях части дженериков (например, Гидроксизин-Вертекс) также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме.

• Метаболические эффекты при длительном приёме: вес, глюкоза, липиды до старта, через 3 месяца и далее регулярно.
• Седация, ортостатическая гипотензия, влияние на QT (не сочетать с гидроксизином, циталопрамом, эсциталопрамом без оценки ЭКГ); у пожилых с деменцией антипсихотики повышают смертность.
• Назначение «для сна» или «на всякий случай» первой ступенью не оправдано: это третья линия, а не стартовая схема.

• Эффект не раньше 7–14 дней регулярного приёма; не снимает синдром отмены бензодиазепинов, поэтому замена бензодиазепина буспироном одномоментно невозможна.
• Не сочетать с ИМАО; грейпфрутовый сок и ингибиторы CYP3A4 резко повышают концентрацию.
• Противопоказан при эпилепсии, тяжёлой почечной и печёночной недостаточности, беременности и лактации.
• Головокружение, тошнота, головная боль в первые недели.

• Противопоказан с ИМАО и в течение 2 недель после их отмены, при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга, почечной недостаточности средней и тяжёлой степени (СКФ < 60 мл/мин), печёночной недостаточности любой степени (в том числе лёгкой), беременности, лактации, до 18 лет.
• Риск серотонинового синдрома с серотонинергическими препаратами; усиливает седацию бензодиазепинов и антипсихотиков; осторожность при сердечно-сосудистых заболеваниях.
• Частые побочные эффекты начала лечения — головокружение, сонливость, астения.

• Ортостатическая гипотензия, тахикардия, антихолинергические эффекты, прибавка веса; передозировка может быть летальной — не выдавать большой запас пациентам с суицидальным риском. ЭКГ до старта. По КР нежелателен в пожилом возрасте (по инструкции старше 60 лет — постепенно до 50–75 мг/сут, эту дозу не превышают).
• По инструкции Мелипрамина противопоказан при недавнем инфаркте миокарда, нарушениях внутрисердечной проводимости и ритма, мании, тяжёлых нарушениях функции печени и почек, задержке мочи, закрытоугольной глаукоме, порфирии, с ИМАО и менее 3 недель после их отмены, при беременности (весь срок) и грудном вскармливании, до 18 лет. Сердечная недостаточность и гиперплазия предстательной железы — «с осторожностью»; контроль крови (лейкопения, агранулоцитоз).
• С ИМАО — возбуждение, судороги; ингибиторы CYP2D6 (пароксетин, флуоксетин, сертралин) повышают концентрацию имипрамина — при переводе с СИОЗС учитывать.
• Амбулаторный максимум по инструкции — 200 мг/сут.

• Метаболические нарушения (особенно оланзапин): вес, глюкоза, липиды до старта и в динамике.
• Рисперидон — гиперпролактинемия, ЭПС; арипипразол — акатизия.
• Флуоксетин — сильный ингибитор CYP2D6: повышает уровень рисперидона и арипипразола.

• Циталопрам — дозозависимое удлинение QT, пожилым не выше 20 мг/сут; не сочетать с гидроксизином.
• Флувоксамин — сильный ингибитор CYP1A2 (и CYP2C19): противопоказан с агомелатином, дулоксетином, тизанидином; резко повышает концентрацию клозапина, оланзапина, теофиллина, кофеина, а также ряда бензодиазепинов.
• Кломипрамин — все риски ТЦА (кардиотоксичность, антихолинергические эффекты, летальность при передозировке) и выраженная серотонинергическая активность.
• Тразодон — седация, ортостатическая гипотензия, приапизм.
• При переходе между серотонинергическими препаратами — риск серотонинового синдрома; с ИМАО не сочетать.

Хорошо переносится; противопоказан при беременности, лактации, до 18 лет, при непереносимости лактозы. Не заменяет антидепрессант при умеренном и тяжёлом ГТР и коморбидной депрессии.

Ортостатическая гипотензия, сонливость, прибавка веса, акатизия и другие ЭПС, гиперпролактинемия (особенно сульпирид). Хлорпротиксен — антихолинергические эффекты и влияние на QT: противопоказан с препаратами, удлиняющими QT, — не сочетать с гидроксизином, циталопрамом, эсциталопрамом; ЭКГ до начала обязательна. Сульпирид: по инструкции Эглонила сочетание с циталопрамом и эсциталопрамом не рекомендуется (QT); если его нельзя избежать — ЭКГ и электролиты. Алимемазин противопоказан при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, паркинсонизме, беременности и лактации. Курс ограничивать сроком до уменьшения тревоги.

Тяжёлые кожные реакции (DRESS, синдром Стивенса — Джонсона) в первые недели — при сыпи отменить навсегда; цитолитический гепатит через 2–4 недели от начала — при признаках поражения печени отменить; лимфоцитарный колит (водянистая диарея). Противопоказан при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности, миастении, шоке, до 18 лет. Усиливает седацию других депрессантов ЦНС и алкоголя.

• Вне инструкции: ГТР не входит в показания вальпроевой кислоты.
• Тератогенна (пороки развития, нарушения нейроразвития): КР требуют избегать при беременности; по инструкции женщинам с детородным потенциалом — только при неэффективности других методов и в рамках программы предотвращения беременности, поэтому при ГТР у них не назначать (см. «Не рекомендуется»).
• Гепатотоксичность, панкреатит, тромбоцитопения, гипераммониемия: печёночные пробы и ОАК до начала и в динамике; противопоказана при заболеваниях печени и порфирии. Ингибитор ферментов печени: примерно вдвое повышает уровень ламотриджина.

• Зависимость, толерантность и синдром отмены с рикошетной тревогой; срок и план отмены оговариваются при назначении.
• Не назначать при зависимости от ПАВ или риске её формирования, пожилым (атаксия, падения, когнитивные нарушения), при дыхательной недостаточности, апноэ сна.
• С опиоидами, прегабалином, алкоголем — угнетение дыхания и ЦНС.
• Рецепт формы 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Суммация головокружения и седации, особенно с пароксетином; у пожилых — падения. Ограничения прегабалина (зависимость, ПКУ, почечная коррекция дозы) сохраняются.

Сочетание гидроксизина с эсциталопрамом и циталопрамом противопоказано инструкциями обоих препаратов (QT). С сертралином и пароксетином оно не запрещено, но ЭКГ до старта желательна (по КР ЭКГ при ГТР показана всем). С пароксетином суммируются антихолинергические эффекты.