постоянное беспокойство по многим поводам, не менее 6 месяцев
Диагностические критерии
Не меньше шести месяцев выраженное напряжение, беспокойство и ожидание неприятностей по поводу повседневных событий и проблем.
Б
Есть хотя бы четыре симптома из списка, и хотя бы один из них из пунктов 1–4.
Вегетативные симптомы
Грудь и живот
Психическое состояние
Общие симптомы
Напряжение
Другие неспецифические симптомы
Картина не укладывается в паническое расстройство (F41.0), тревожно-фобические расстройства (F40), обсессивно-компульсивное расстройство (F42) или ипохондрическое расстройство (F45.2).
Наиболее частые исключения: тревогу нельзя объяснить соматической болезнью (например, гипертиреозом), органическим психическим расстройством (F00–F09) или расстройством, связанным с психоактивными веществами (F10–F19), например избыточным приёмом амфетаминоподобных веществ или отменой бензодиазепинов.
У детей и подростков жалобы при генерализованной тревоге обычно беднее, вегетативных симптомов меньше. Для них удобнее отдельный набор критериев F93.80, генерализованное тревожное расстройство детского возраста.
Взрослые · версия 457_3 · размещена 19 сентября 2024 · Российское общество психиатров
Обследование24
Жалобы и анамнез9
C4У всех пациентов с жалобами на генерализованную тревогу выявлять как аффективные тревожные симптомы, так и соматические проявления тревоги — для учёта при подборе терапии.
C4Выделить жалобы, относящиеся к устойчивым вегетативным проявлениям тревоги, — для выявления диагностических критериев и подбора терапии.
C5При сборе анамнеза и клиническом интервью выявлять в психическом статусе симптомы устойчивой (генерализованной) и трудно контролируемой тревоги — для дифференциальной диагностики.
C5Оценить длительность тревожных состояний (для ГТР — не менее 6 месяцев).
C5Выявлять коморбидные психические расстройства (ПТСР, депрессивное и биполярное расстройство, зависимость от ПАВ) — для дифференциальной диагностики и подбора терапии.При критериях ПТСР, депрессивного или биполярного расстройства, зависимости от ПАВ генерализованную тревогу правомернее оценивать как симптом этих расстройств.
C5Выявлять коморбидную соматическую патологию — для дифференциальной диагностики и подбора терапии.При соматическом заболевании ГТР правомернее оценивать как коморбидное или сопутствующее расстройство.
C5Выявлять текущие стрессовые факторы, недавние расставания, межличностные проблемы, актуальные сомнения и опасения, а также случаи суицидального поведения.
C5По возможности подкреплять анамнез объективными сведениями от родственников.
C5Оценить суицидальный риск — для определения вида и объёма психиатрической помощи.
Физикальное обследование5
C4Стандартный физикальный и неврологический осмотр — для исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов.
C5Наружный осмотр, рост, масса тела, физическое развитие, целостность кожных покровов (в том числе следы самопорезов с учётом давности), оценка соматического статуса.
C5Пальпация щитовидной железы и оценка экзофтальма — для исключения заболеваний щитовидной железы.
C5Измерение пульса и АД лёжа (после 5 минут отдыха) и стоя (через 3 минуты после вставания).
C5Поиск следов инъекций различной давности — для выявления употребления ПАВ или препаратов, способных вызывать тревогу.
Лабораторные исследования4
C5Общий анализ мочи и развёрнутый общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) при первичном обследовании, поступлении в стационар и в динамике.
C5Биохимический анализ крови общетерапевтический (калий, натрий, хлор, глюкоза, креатинин, общий белок, мочевина, мочевая кислота, билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок) при первичном обследовании, поступлении в стационар и в динамике.
C5HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, к бледной трепонеме, к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 при первичном обследовании, поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев.
C5Функция щитовидной железы: общий и свободный Т3, общий и свободный Т4, ТТГ.Скрининг гормонов щитовидной железы — первичным пациентам, которым исследование ранее не проводилось, или по клиническим и анамнестическим показаниям.
Инструментальные исследования4
B3Транскраниальное дуплексное сканирование артерий и вен при эпизодах потери сознания в анамнезе или если нельзя надёжно исключить церебральные сосудистые нарушения.
B3МРТ головного мозга при ЧМТ в анамнезе, подозрении на новообразование, головных болях или если нельзя надёжно исключить органическое поражение мозга.
B3ЭКГ всем пациентам — для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции и исключения кардиальной патологии.
C4ЭЭГ, если по анамнезу, осмотру и анализам нельзя надёжно исключить пароксизмальные состояния.
Иные исследования2
B3При необходимости скрининга — опросник GAD-7 для оценки уровня тревоги.
C5Пациентам, нуждающимся в шкалированной оценке состояния и определении мишеней психотерапии, — специализированное психологическое обследование: клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и патопсихологическое экспериментально-психологическое исследование (B03.035.004).Для скрининга, оценки тревоги и её динамики: HARS, SCL-90-R, ИТТ, STAI, BAI, ShARS; для быстрой оценки динамики — CGI. Выбор методик ЭПИ — за медицинским психологом; общая длительность психологической диагностики 3–5 часов.
Лечение38
Общая стратегия1
A1Всем пациентам с ГТР для купирования симптоматики — психофармакотерапия и/или психотерапия.Соотношение методов выбирается индивидуально: по симптоматике, этапу лечения, особенностям личности, ожиданиям пациента и организационным возможностям.
Психофармакотерапия первой линии2
A1Начинать терапию с СИОЗС (пароксетин 20–40 мг/сут, эсциталопрам 10–20 мг/сут, #сертралин 50–200 мг/сут), СИОЗСН (#венлафаксин 75–225 мг/сут, дулоксетин 30–120 мг/сут) или агомелатина (25–50 мг/сут).Первый курс — монотерапия 4–6 недель; старт с минимальных доз с титрацией до терапевтических, анксиолитический эффект развивается за 2–8 недель. Предупредить о побочных эффектах начала приёма (возможен анксиогенный эффект в первую неделю); в первые недели наблюдать за суицидальным риском и усилением тревоги.
A1При выраженной тревоге и вегетативных нарушениях на первом этапе — краткосрочно производные бензодиазепина (наиболее изучены алпразолам, диазепам, лоразепам).Перед назначением собрать наркологический анамнез; нецелесообразны при зависимости или риске зависимости от ПАВ, не рекомендуются пожилым (нарушения координации, падения). Длительность — не более 3–4 недель; при выраженной тревоге, не купирующейся антидепрессантами или с выраженными вегетативными нарушениями, — до 6 месяцев. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин не рекомендуется назначать чаще 1–2 раз в сутки, алпразолам — не реже 3 раз в сутки.
Психофармакотерапия второй линии3
C3При отсутствии достаточного эффекта — убедиться в комплаентности пациента, прежде чем признать недостаточный ответ на препарат.Для повышения комплаентности — психообразовательная беседа, при необходимости комплаенс-психотерапия или мотивационное интервью, дневник приёма или приложение-напоминание.
B2При частичной редукции симптоматики на СИОЗС, #венлафаксине, дулоксетине или агомелатине — довести дозу до максимально рекомендованной (по переносимости) и продолжить курс ещё 4–6 недель.
A1При доминировании соматических эквивалентов тревоги на втором этапе — монотерапия прегабалином 150–600 мг/сут.Эффект в течение первой недели; не ингибирует CYP450, применим при хронических соматических заболеваниях. Не назначать пациентам с зависимостью от ПАВ или склонностью к ней — тщательно собрать наркологический анамнез.
Психофармакотерапия третьей линии6
B2При неэффективности СИОЗС, #венлафаксина/дулоксетина или прегабалина — комбинация антидепрессанта (СИОЗС, #венлафаксин/дулоксетин) с прегабалином 150–600 мг/сут.
B2При неэффективности СИОЗС, #венлафаксина/дулоксетина или прегабалина — смена терапии на #имипрамин 75–200 мг/сут.Под тщательным мониторингом (прибавка веса, ортостатическая гипотензия, тахикардия, антихолинергические эффекты); передозировка может быть летальной. Нежелателен в пожилом возрасте.
A2При неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — #кветиапин: 50 мг/сут, 150 мг/сут с третьего дня, максимум 300 мг/сут к 3–4-й неделе.В РКИ — #кветиапин медленного высвобождения в монотерапии или в дополнение к антидепрессанту, до 300 мг/сут; наиболее эффективен диапазон 50–150 мг/сут. При длительном приёме учитывать метаболические побочные эффекты.
A1При рефрактерности к препаратам первых двух линий — гидроксизин 50–100 мг/сут.Убедительных данных о длительном применении нет.
B2При рефрактерности к препаратам первых двух линий — буспирон 15–60 мг/сут.
B2При рефрактерности к препаратам первых двух линий — маритупердин 40 мг/сут.Эффективность показана в одном плацебо-контролируемом РКИ; длительные эффекты не изучены.
Психофармакотерапия четвёртой линии (терапевтическая резистентность)10
B2При неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — #оланзапин в сочетании с #флуоксетином: 2,5 мг/сут первую неделю, 5 мг/сут вторую, далее при неэффективности повышение на 5 мг/сут в неделю до 20 мг/сут.Антипсихотические средства второго поколения — реже в монотерапии, чаще в сочетании с антидепрессантами или анксиолитиками. Перед этапом резистентности уточнить диагноз, коморбидность, провести дообследование и оценить комплаентность.
C4При неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — #арипипразол 7,5–30 мг/сут.
B2При неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — #рисперидон 0,5–1,5 мг/сут.Изучен в двух плацебо-контролируемых РКИ на фоне производных бензодиазепина; превосходство над плацебо — в одном из них.
При рефрактерности к другим видам фармакотерапии — #вальпроевая кислота 1500 мг/сут в три приёма.Уровень в КР не указан. Эффективность показана в 6-недельном РКИ; длительные курсы не изучены. Избегать при беременности.
C4При выраженной тревоге и неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — кратковременно (до уменьшения тревоги), в сочетании с антидепрессантом, #хлорпротиксен 15–100 мг/сут.Для #хлорпротиксена, #сульпирида и алимемазина доказательных исследований нет (традиционно применяются в отечественной практике); под тщательным контролем побочных эффектов (ортостатическая гипотензия, сонливость, прибавка веса, акатизия и другие ЭПС, гиперпролактинемия). Предпочтительнее антипсихотики второго поколения.
C5При выраженной тревоге и неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — кратковременно, в сочетании с антидепрессантом, #сульпирид 50–400 мг/сут.
C5При выраженной тревоге и неэффективности антидепрессантов или их сочетания с производными бензодиазепина — алимемазин 20–80 мг/сут в составе комплексной терапии.
C2Для купирования психических и соматических симптомов тревоги — фабомотизол 30–60 мг/сут.Особенно показан при умеренной тревоге и простых по структуре тревожных и тревожно-астенических расстройствах; курс 6 недель.
C5При рефрактерности к другим видам фармакотерапии — #этифоксин 150–200 мг/сут.При ГТР прицельно не изучался, в РКИ не исследовался. В отличие от производных бензодиазепина нет риска зависимости, возможно длительное назначение; учитывать при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ.
Мониторинг и длительная терапия4
C3Регулярно оценивать побочные эффекты психофармакотерапии (седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, нарушения стула, тошнота, головная боль, головокружение, нарушения координации, внимания и памяти, зависимость и толерантность, сексуальные дисфункции).
C5Оценивать эффективность и переносимость на 7-й, 14-й, 28-й день и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса.Ответ — снижение балла HARS более чем на 50%, ремиссия — менее 7 баллов. При недостаточном эффекте монотерапии через 4–6 недель — смена препарата или комбинированные схемы.
C5Эффективную терапию продолжать не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффекта.В большинстве случаев целесообразно 12 месяцев и более: после стабилизации продолжать антидепрессант в той же дозе ещё 6–12 месяцев.
B2При плановом или вынужденном прекращении длительной терапии антидепрессантами — постепенное снижение дозы для профилактики синдрома отмены.Снижение может занимать дни, недели или месяцы. Синдром отмены наиболее характерен для #венлафаксина и пароксетина, менее — для #флуоксетина; резкая отмена ТЦА вызывает холинергическую «отдачу».
Психотерапия6
B1Всем пациентам с ГТР — различные методы психотерапии в комбинации с психофармакотерапией; при незначительно выраженной симптоматике возможна изолированная психотерапия.
A1Всем пациентам, кроме пациентов со сниженным интеллектом, — когнитивно-поведенческая психотерапия.Мишени: низкая толерантность к неопределённости, позитивные убеждения о беспокойстве, отсутствие ориентации на решение проблем, когнитивное избегание. Возможны групповой и дистанционный форматы, метакогнитивная терапия, ACT, MBCT, MBSR.
B2При ГТР с инсомнией — комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии.10 сессий КПТ (2 раза в неделю по 60 минут) и 10 сеансов психофизиологических методов (диафрагмальное дыхание и светолечение, 3 раза в неделю), всего 5 недель.
Иные методы2
B2При рефрактерности к психофармакотерапии и психотерапии — транскраниальная магнитная стимуляция (особенно при коморбидной депрессивной симптоматике).Курс — 15 процедур за 3 недели; чаще низкочастотная ТМС правой ДЛПФК, описан эффект высокочастотной (20 Гц) ТМС левой ДЛПФК.
C5При недостаточной эффективности лечения или вегетативной неустойчивости — тренировка с биологической обратной связью, 10 сеансов.
Реабилитация4
C5Всем пациентам — реабилитационные мероприятия для сокращения временной нетрудоспособности, ранней социализации и улучшения качества жизни.
C5Социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы.
Как специальные виды реабилитации — семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция.
C5Суппортивная психотерапия амбулаторно, индивидуальная и групповая.
Уровни: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая). Знак # у препарата, как в КР, означает применение вне показаний инструкции. Здесь сжатый пересказ тезисов КР; перед назначением сверяйтесь с полным текстом по ссылке.
