КР касается панического расстройства F41.0 (F41.00 — умеренной степени, F41.01 — тяжёлой). Агорафобия с паническим расстройством (F40.01) кодируется в рубрике F40 и описана в КР «Тревожно-фобические расстройства», которые при панических атаках отсылают к этим рекомендациям.
Обследование23
Жалобы и анамнез8
- C5У пациентов с жалобами на тревогу выявлять дискретные приступы неконтролируемой тревоги, паники, не связанные со специфическими ситуациями, — для верификации диагноза.
- C5Выявлять панические и тревожные расстройства у родственников первой степени родства, а также сверхтревожность и гиперопеку со стороны родителей пациента.
- C5Выделить жалобы на вегетативные проявления, сопровождающие панические приступы (сердцебиение, потливость, озноб, дрожь, нехватка воздуха, слабость, головокружение, зуд, онемение конечностей, боли за грудиной или в эпигастрии, тошнота).При симптоматике, отличной от типичной по МКБ-10, — подробная дифференциальная диагностика.
- C5Выявить и оценить выраженность ограничительного поведения — для оценки социального функционирования, качества жизни и выбора психотерапевтической стратегии.
- C5Выявлять ранее установленные диагнозы или признаки соматических заболеваний, способных имитировать панические атаки (ИБС, эпилепсия, бронхиальная астма, феохромоцитома, гипертиреоз, артериальная гипертензия, гипогликемии и др.).
- C5Оценить суицидальный риск — для определения вида и объёма психиатрической помощи.
- C5Выявлять эпизоды злоупотребления ПАВ или алкоголем и историю приёма медикаментов — для дифференциальной диагностики с расстройствами, вызванными употреблением веществ.
- C5Выявлять другие психические расстройства, особенно ПТСР, депрессию и биполярное расстройство.При ПТСР, депрессии или биполярном расстройстве панические атаки правомернее оценивать как симптом этих заболеваний.
Физикальное обследование6
- C5Наружный осмотр, рост, масса тела, физическое развитие, целостность кожных покровов (в том числе следы самоповреждений с учётом давности), оценка соматического статуса.
- C5Стандартный физикальный и неврологический осмотр — для исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов.
- C5Осмотр волосистой части головы (рубцы после травм), слизистой рта и языка (рубцы, следы прикусов) — для дифференциальной диагностики с эпилепсией, ЧМТ и приступами потери сознания.
- C5Поиск следов инъекций различной давности — для выявления употребления ПАВ.
- C5Пальпация щитовидной железы и оценка экзофтальма.
- C5Измерение пульса и АД лёжа (после 5 минут отдыха) и стоя (через 3 минуты после вставания).
Лабораторные исследования4
- C5Общий анализ мочи и развёрнутый общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) при первичном обследовании, поступлении в стационар и в динамике.
- C5Биохимический анализ крови общетерапевтический (калий, натрий, хлор, глюкоза, креатинин, общий белок, мочевина, мочевая кислота, билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок) при первичном обследовании, поступлении в стационар и в динамике.
- C5HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, к бледной трепонеме, к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 при первичном обследовании, поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев.
- C5Функция щитовидной железы: общий и свободный Т3, общий и свободный Т4, ТТГ.
Инструментальные исследования4
- C5ЭЭГ всем пациентам, у которых по анамнезу, осмотру и анализам нельзя надёжно исключить пароксизмальные состояния.
- C5Транскраниальное дуплексное сканирование артерий и вен при эпизодах потери сознания в анамнезе или если нельзя надёжно исключить церебральные сосудистые нарушения.
- C5МРТ головного мозга при ЧМТ в анамнезе, подозрении на новообразование, головных болях или если нельзя надёжно исключить органическое поражение мозга.
- C5ЭКГ всем пациентам — для оценки соматического состояния и исключения кардиальной патологии.
Иные исследования1
- B3У всех пациентов — шкала оценки тяжести панического расстройства (PDSS).Для скрининга и оценки тревоги в динамике также: шкала Вейна (вегетативные изменения), PHQ (скрининг панических атак), HARS, SCL-90-R, ИТТ, STAI, BAI, ShARS. Специализированное психологическое обследование: A13.29.003.001 и B03.035.004, выбор методик — за медицинским психологом.
Лечение33
Общая стратегия1
- A1Всем пациентам с ПР для купирования симптоматики — психофармакотерапия и/или психотерапия.
Психофармакотерапия15
- A1Начинать терапию с СИОЗС или #венлафаксина — для снижения общей тревожности, частоты и интенсивности панических атак (доказана эффективность #флувоксамина, циталопрама, эсциталопрама, пароксетина, #флуоксетина, венлафаксина).Дозы: эсциталопрам — старт 5 мг/сут, поддерживающая 10–20 мг/сут; пароксетин — с 10 мг, повышение на 10 мг/сут еженедельно до 40–60 мг/сут; #флуоксетин 20–60 мг/сут; циталопрам 20–60 мг/сут; сертралин 50–200 мг/сут; #флувоксамин 100–300 мг/сут; венлафаксин 75–225 мг/сут (хуже переносимость, возможен подъём АД). Длительность приёма 6–12 месяцев. Эффект за 2–8 недель, поэтому на первом этапе целесообразна комбинация с производными бензодиазепина, особенно при частых атаках. Амитриптилин нежелателен в пожилом возрасте.
- B3Пациентам без противопоказаний — производные бензодиазепина коротким курсом (до 3–4 недель): клоназепам 0,25–4 мг/сут, лоразепам 1–6 мг/сут, алпразолам 0,75–6 мг/сут, диазепам 5–10 мг/сут.Собрать наркологический анамнез; нецелесообразны при зависимости или риске зависимости от ПАВ, не рекомендуются пожилым (нарушения координации, падения). В комбинации с антидепрессантом — на первые недели до начала его действия, затем отменять; более длительный приём возможен при резистентности к другим видам терапии. Алпразолам — не реже 3 раз в сутки. При тяжёлых симптомах допустимо в/м и в/в введение.
- C5Для купирования панических атак — эпизодически («по потребности») производные бензодиазепина: клоназепам 0,25–4 мг/сут, лоразепам 2–7,5 мг/сут, алпразолам 0,75–6 мг/сут, диазепам 5–10 мг/сут.Приём «по потребности» может быть не вполне эффективной и безопасной стратегией: пациенты повышают дозу из страха атаки, препарат становится формой охранительного поведения.
- CПри частичном ответе на СИОЗС или венлафаксин — повысить дозу антидепрессанта до максимальной рекомендованной.В КР указан только УУР.
- C5При недостаточном ответе — замена антидепрессанта через 4–6 недель или комбинированные схемы (антидепрессант + анксиолитик, антидепрессант + антипсихотик), а также сочетание психофармакотерапии и психотерапии.
- C5Оценивать эффективность лечения в динамике по шкале тревоги Гамильтона (HARS).Ответ — снижение балла более чем на 50%, ремиссия — менее 7 баллов. Практически: полный эффект — нет атак; частичный — частота атак снизилась не менее чем на 50%; неэффективно — менее чем на 50%.
- C5При недостаточном эффекте препарата — убедиться в соблюдении режима приёма, прежде чем признать недостаточный ответ.
- C5При частичном ответе на СИОЗС или #венлафаксин — добавить производные бензодиазепина на 3 недели (если пациент не получал их на начальном этапе).Алпразолам 0,75–6 мг/сут, клоназепам 1–4 мг/сут, лоразепам 2–7,5 мг/сут, диазепам 5–30 мг/сут; длительность до 3 недель.
- B1При отсутствии ремиссии на СИОЗС или #венлафаксине — смена на имипрамин или кломипрамин.
- B1При отсутствии ремиссии на СИОЗС, #венлафаксине, имипрамине или кломипрамине — монотерапия производными бензодиазепина.Алпразолам 0,75–6 мг/сут, клоназепам 1–4 мг/сут, лоразепам 2–7,5 мг/сут, диазепам 5–30 мг/сут, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 1–6 мг/сут; не более 6 месяцев, высокий риск зависимости.
- C5При ремиссии на монотерапии производными бензодиазепина — продолжать поддерживающую терапию не более 6 месяцев.Длительный приём оправдан только при неэффективности антидепрессантов. Отмена — постепенным снижением дозы; алпразолам и лоразепам дают более выраженный синдром отмены, чем клоназепам и диазепам.
- B1После наступления эффекта — длительная фармакотерапия не менее 6 месяцев для стабилизации и профилактики рецидивов.По некоторым источникам — 12 месяцев, в той же дозе, на которой достигнут эффект. Отмена — с постепенным снижением дозы и контролем состояния не менее 2–3 месяцев (риск синдрома отмены антидепрессантов).
- C5Оценивать эффективность и переносимость на 7-й, 14-й, 28-й день и далее 1 раз в 4 недели до окончания курса; при непереносимости или недостаточной эффективности — коррекция доз или смена препарата.
- C5Оценивать побочные эффекты (седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, нарушения стула, тошнота, головная боль, головокружение, сексуальная дисфункция, нарушения координации, внимания и памяти, зависимость и толерантность).
- C5При отсутствии ремиссии на СИОЗС, #венлафаксине, имипрамине или кломипрамине и монотерапии бензодиазепинами (при подтверждённых комплаентности и диагнозе) — переход к стратегиям преодоления резистентности.Возможны (открытые исследования, серии наблюдений, C5): #миртазапин 15–30 мг/сут, #дулоксетин 60–120 мг/сут, #габапентин 600–3600 мг/сут, #вальпроевая кислота 500–3000 мг/сут; добавление к антидепрессантам #оланзапина 2,5–20 мг/сут, #рисперидона 0,25–3 мг/сут, #арипипразола 5–30 мг/сут; сроки терапии прицельно не изучались, определяются индивидуально. Буспирон, пропранолол и тразодон при ПР оказались неэффективны.
Психотерапия8
- A1Различные виды психотерапии в комбинации с психофармакотерапией; соотношение определяется гибко по клинической картине и психологическим характеристикам пациента.
- A1Всем пациентам, кроме пациентов со сниженным интеллектом, — 10–15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии для снижения тревоги, частоты атак и преодоления ограничительного поведения.Хорошо доказана интероцептивная экспозиция; тренировка дыхания — при выраженном гипервентиляционном компоненте; мышечная релаксация в части исследований неэффективна. Возможны групповой и дистанционный форматы, MBCT, MBSR.
- A1При низкой толерантности к психотравмирующим стимулам — экспозиционная терапия виртуальной реальностью.Процедуры 20–25 минут ежедневно или через день, курс 10–15 процедур.
- A1Как дополнительный метод — десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) для снижения тревоги и связанных с ней поведенческих и соматических симптомов.Долгосрочная эффективность неясна; как самостоятельный метод лечения ПР не доказана.
- B2При специфических репрезентациях родителей, психотравмирующих ситуациях, трудностях выражения и регуляции гнева — краткосрочная психодинамическая психотерапия, 24 сеанса 2 раза в неделю.
- B1Всем пациентам — релаксационные методы, 10–15 сеансов.
- C5При внутриличностном конфликте — индивидуальная и групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, 20–30 сеансов.
- B2При ПР с инсомнией — комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии.10 сессий КПТ (2 раза в неделю по 60 минут) и 10 сеансов психофизиологических методов (диафрагмальное дыхание и светолечение, 3 раза в неделю), всего 5 недель.
Иное лечение2
- C4При вегетативной неустойчивости — четырёхнедельная БОС-терапия с мониторингом ЭЭГ для обучения саморегуляции физиологических реакций.
- B2Особенно при резистентных формах — транскраниальная магнитная стимуляция в дополнение к психофармакотерапии и психотерапии.
Реабилитация и наблюдение7
- C5Всем пациентам — реабилитационные мероприятия для сокращения временной нетрудоспособности, ранней социализации и улучшения качества жизни.
- C5Социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы.
- C3Как специальные виды реабилитации — семейная, социально-психологическая, профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция.
- C5Суппортивная психотерапия амбулаторно, индивидуальная и групповая.
- C5Наблюдение врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии, её корректной отмены и проведения психотерапии.
- C5Диспансерное наблюдение психиатром при суицидальном риске, тяжёлом течении, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии.
- B2Всем пациентам — раннее выполнение комплекса аэробных упражнений.Дыхательные упражнения с движениями 15–20 минут 2–3 раза в неделю не менее 4 недель, дыхательная гимнастика, ходьба, терренкур.