Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Тревожные расстройства

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Частый амбулаторный диагноз «тревога плюс подавленность» и частый повод для связки «СИОЗС + гидроксизин». Отдельных КР РФ по F41.2 нет (рубрикатор проверен 30.09.2026), поэтому страница опирается на КР по депрессии (301_3) и ГТР (457_3), критерии МКБ-10 и международные руководства. Начинать стоит с проверки диагноза: от него зависят и препарат, и срок лечения.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

F41.2 — только когда ни тревога, ни депрессия не дотягивают до отдельного диагноза и есть вегетативные симптомы. Если выполнены критерии депрессивного эпизода или ГТР, лечат по КР 301_3 или 457_3.
При лёгкой выраженности сначала психотерапия и наблюдение; препарат — при стойкости, заметном нарушении функционирования или по выбору пациента.
Стандартный выбор — СИОЗС (сертралин, эсциталопрам). На первые 2–4 недели часто добавляют гидроксизин, но только к сертралину или другому препарату без запрета по QT, не к эсциталопраму и циталопраму.
Альтернативы — миртазапин (бессонница, плохой аппетит), агомелатин, венлафаксин. Ни у одного из этих препаратов в РФ нет показания F41.2: формально это назначение вне инструкции.
Оценка ответа через 4–6 недель адекватной дозы; после ответа — не меньше 6 месяцев; отмена постепенная.

Принципы

Когда диагноз F41.2 правомерен, а когда нет

По клиническим описаниям МКБ-10:

одновременно есть тревога и депрессия, но ни один синдром по отдельности не достаточен для самостоятельного диагноза;
обязательны хотя бы эпизодические вегетативные симптомы (тремор, сердцебиение, сухость во рту, неприятные ощущения в животе); одно беспокойство без вегетатики — не F41.2;
если выраженная тревога сочетается с менее выраженной депрессией — используют рубрики тревожных расстройств;
если оба синдрома достигают уровня отдельных диагнозов — кодируют оба, а F41.2 не ставят; если можно поставить только один диагноз, приоритет у депрессии;
если симптомы тесно связаны со значимой жизненной переменой или стрессом — это расстройство адаптации (F43.22);
стойкая многолетняя тревожная депрессия — дистимия (F34.1).

Источники: 3

Почему это меняет лечение

Что на самом деле	Что меняется
Депрессивный эпизод (F32)	Лечение по КР 301_3: цель — полная ремиссия, стабилизирующая терапия тем же препаратом в прежней дозе 4–6 месяцев (A1), при рекуррентном течении — годы.
ГТР (F41.1)	КР 457_3: доступны препараты с показанием ГТР, прегабалин во второй линии, лечение не менее 6 месяцев после эффекта, обычно 12 и более.
Расстройство адаптации (F43.2)	Основа — психотерапия, препараты коротко и симптоматически.
Депрессия со смешанными чертами, БАР	Антидепрессант в монотерапии не назначается (КР 301_3).

Диагноз F41.2 при фактической депрессии средней тяжести ведёт к недолечиванию: низкие дозы, короткий курс, ставка на анксиолитик.

Источники: 1 2 3

Что известно о доказательствах

Рандомизированных исследований фармакотерапии именно F41.2 в определении МКБ-10 почти нет, и в DSM-5 такого отдельного диагноза нет: тревога при депрессии там описывается уточнением «с тревожным дистрессом». Выбор препарата поэтому переносится с исследований депрессии и ГТР. У СИОЗС, венлафаксина, дулоксетина и агомелатина эффективность показана и при депрессии, и при ГТР, что делает их логичным выбором при смешанной картине.

Источники: 1 2 4

Когда лечить препаратом

При лёгких, недавно возникших симптомах NICE предлагает сначала низкоинтенсивные психологические вмешательства и активное наблюдение, а антидепрессант при менее тяжёлой депрессии — не рутинно первой линией, а по выбору пациента или при стойкости симптомов. КР по депрессии допускают при лёгком эпизоде ограничиться психотерапией и психообразованием. Препарат оправдан при стойкости симптомов (несколько месяцев), заметном нарушении работы и быта, прошлых эпизодах, ответивших на антидепрессант, или по предпочтению пациента.

Источники: 1 5 6

Сроки

Эффект СИОЗС при тревоге и депрессии нарастает за 2–8 недель; ранние признаки улучшения обычно видны через 2–4 недели.
Нет динамики через 3–4 недели или редукция лишь 25–50% — по КР 301_3 дозу повышают (A1); при ГТР КР 457_3 дают на первый курс 4–6 недель.
После ответа — не меньше 6 месяцев в той же дозе (по аналогии со стабилизирующей терапией депрессии 4–6 месяцев и противорецидивной терапией ГТР не менее 6 месяцев).
Отмена — постепенным снижением дозы (КР, B2).

Источники: 1 2

Линии терапии

1Первая линия4

Диагноз F41.2 подтверждён, симптомы стойкие или нарушают функционирование, психотерапии недостаточно или она недоступна.

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам)

Вне инструкции #Междунар. руководства

сертралин эсциталопрам

Дозы

сертралин: 25 мг/сут 5–7 дней → 50 мг/сут; при недостаточном эффекте через 3–4 недели +50 мг не чаще раза в неделю, максимум 200 мг/сут. эсциталопрам: 5 мг/сут первую неделю → 10 мг/сут, максимум 20 мг/сут; старше 65 лет — максимум 10 мг/сут.

Стандартный старт. Сертралин удобен, когда планируется гидроксизин или есть кардиальная патология; эсциталопрам обычно чуть лучше переносится, но несовместим с гидроксизином. Показания F41.2 нет ни у одного — вне инструкции по показанию.

Почему так

СИОЗС — первая линия и при депрессии (КР 301_3, A1), и при ГТР (КР 457_3, A1; сертралин там помечен #); у эсциталопрама в РФ зарегистрированы и депрессия, и ГТР. Хорошая переносимость и безопасность при передозировке делают их выбором по умолчанию при лёгкой и умеренной смешанной симптоматике. Старт с половинной дозы снижает риск ранней активации, которую КР описывают как возможное усиление тревоги в первую неделю.

Безопасность

Оба противопоказаны с необратимыми ИМАО и пимозидом; эсциталопрам — также с моклобемидом и линезолидом (Ципралекс, 2025), при удлинённом QT и с препаратами, удлиняющими QT (включая гидроксизин). Пирлиндол (ИМАО-А) с СИОЗС не сочетать (КР 301_3).
Серотониновый синдром с трамадолом, триптанами, линезолидом, зверобоем; кровотечения с НПВП и антикоагулянтами; гипонатриемия у пожилых.
До 25–30 лет — контроль суицидальных мыслей в первые недели.
Скрининг гипомании до старта: при признаках биполярности антидепрессант в монотерапии не назначают.

Источники: 1 2 14 15

Миртазапин

Вне инструкции #Практика

миртазапин

Дозы

15 мг на ночь → 30 мг через 1–2 недели при необходимости, максимум 45 мг/сут.

Когда на первом плане бессонница, сниженный аппетит, потеря веса, тошнота на СИОЗС или сексуальная дисфункция. Показание в РФ — депрессия; при F41.2 вне инструкции по показанию.

Почему так

Миртазапин входит в препараты первого выбора при умеренной и тяжёлой депрессии (КР 301_3, A1). В таблице доз КР по ГТР он указан как #миртазапин 15–45 мг/сут, но отдельного тезиса с уровнем при ГТР нет. Седативный и снотворный эффект проявляется с первых дней, противотревожный — вместе с антидепрессивным.

Безопасность

Прибавка веса и аппетита, дневная седация; метаболика — вес, глюкоза, липиды при длительном приёме.
Редко агранулоцитоз: при лихорадке, ангине, стоматите — общий анализ крови.
Не сочетать с ИМАО (перерыв 2 недели); суммация седации с алкоголем, бензодиазепинами, гидроксизином — добавлять гидроксизин к миртазапину обычно бессмысленно.
Пожилым — падения ночью, гипонатриемия.

Источники: 1 2 16

Агомелатин

Вне инструкции #Практика

агомелатин

Дозы

25 мг на ночь, через 2 недели без эффекта — 50 мг на ночь.

При нарушениях сна и циркадного ритма, при непереносимости сексуальных побочных эффектов СИОЗС. Показание в РФ — большое депрессивное расстройство; при F41.2 вне инструкции.

Почему так

Агомелатин рекомендован при депрессии (КР 301_3, A1) и включён в первую линию при ГТР (КР 457_3, A1), поэтому при смешанной картине логичен. Не вызывает синдрома отмены и сексуальной дисфункции; тревога тем не менее указана в инструкции среди частых нежелательных реакций.

Безопасность

Печёночные пробы до старта, затем примерно через 3, 6, 12 и 24 недели (действующий текст инструкции Вальдоксана; в прежней редакции 3-я неделя не указана), а также после повышения дозы; отмена при трансаминазах выше 3 ВГН. Противопоказан при заболеваниях печени и с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин). С 75 лет по инструкции не назначается.

Источники: 1 2 17

Венлафаксин пролонгированный

Вне инструкции #Междунар. руководства

венлафаксин

Дозы

75 мг/сут, повышение с интервалом не менее 2 недель; при тревожной симптоматике обычно 75–150 мг/сут, по инструкции при ГТР максимум 225 мг/сут.

При выраженной соматической тревоге, сопутствующей боли, неудаче СИОЗС. Показания депрессия и ГТР есть у пролонгированных капсул, F41.2 — вне инструкции.

Почему так

СИОЗСН — первая линия и при депрессии (КР 301_3), и при ГТР (КР 457_3). Для лёгкой смешанной симптоматики обычно не первый выбор из-за переносимости и тяжёлого синдрома отмены.

Безопасность

Контроль АД (по инструкции при диастолическом выше 100 мм рт. ст. отмена), серотониновый синдром, тошнота и потливость на старте, выраженный синдром отмены, опасность при передозировке. Противопоказан при беременности, грудном вскармливании, СКФ < 10 мл/мин и тяжёлой печёночной недостаточности. Описаны удлинение QTc и желудочковые аритмии: по инструкции сочетаний с препаратами, удлиняющими QT (включая некоторые антигистаминные, то есть и гидроксизин), следует избегать.

Источники: 1 2 18

2Нет ответа через 4–6 недель2

Препарат принимается регулярно в адекватной дозе, а снижение симптомов меньше 50%.

Пересмотреть диагноз и лечить по КР основной нозологии

Практика

Первый шаг при неудаче. Частые находки: депрессивный эпизод средней тяжести, ГТР, биполярное расстройство, зависимость от алкоголя, соматическая причина (щитовидная железа, анемия), продолжающийся стресс.

Почему так

КР 301_3 в разделе о втором этапе предписывают перед признанием неэффективности перепроверить диагноз, достаточность дозы и комплаентность (текст раздела, отдельного тезиса с уровнем нет), КР 457_3 — удостовериться в приёме препарата (C3). Для самого F41.2 КР нет, поэтому шаг помечен как практика, а не как рекомендация КР. Если диагноз меняется на депрессию или ГТР, дальше применяются этапы соответствующих КР: повышение дозы, смена, комбинации, аугментация. Комбинации антидепрессантов (например, венлафаксин + миртазапин, КР 301_3, A1) — этап резистентной депрессии после двух адекватных курсов, а не схема для F41.2; они разобраны на странице о депрессивном эпизоде.

Безопасность

При скрытом биполярном расстройстве повышение дозы антидепрессанта опасно инверсией фазы; при злоупотреблении алкоголем бензодиазепины и прегабалин не назначать.

Источники: 1 2

Повысить дозу или сменить препарат

Вне инструкции #Практика

сертралин эсциталопрам миртазапин агомелатин венлафаксин

Дозы

Сначала до максимальной переносимой дозы на 3–4 недели; при непереносимости или отсутствии эффекта — смена на препарат того же класса или с другим механизмом.

Частичный ответ — повышение дозы; нет ответа — смена (например, с СИОЗС на миртазапин или венлафаксин).

Почему так

Логика взята из КР 301_3: при недостаточном эффекте за 3–4 недели повысить дозу до максимальной (A1), при нецелесообразности — сменить антидепрессант (A1).

Безопасность

При переходе с СИОЗС на венлафаксин — перекрёстное титрование и наблюдение за серотониновым синдромом. Переход с флуоксетина или на ИМАО требует отмывочного периода.

Источники: 1

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем2

Сертралин + гидроксизин на первые 2–4 недели

Вне инструкции #Практика

сертралин гидроксизин

Дозы

Сертралин 25 мг/сут 5–7 дней → 50 мг/сут, дальше по ответу до 200 мг/сут. Гидроксизин 12,5–25 мг днём при необходимости и 25 мг за час до сна; обычно 25–50 мг/сут, максимум 100 мг/сут. Старше 65 лет — по возможности не назначать, максимум 50 мг/сут. Срок — 2–4 недели, до появления эффекта сертралина, затем отмена за несколько дней.

Стартовая схема при заметной тревоге, бессоннице и страхе начала антидепрессанта у пациента без факторов риска удлинения QT. Сертралин при F41.2 — вне инструкции по показанию; гидроксизин — в рамках показания «симптоматическое лечение тревоги у взрослых».

Почему так

Почему эта связка так распространена:

Латентность СИОЗС: противотревожный эффект нарастает 2–8 недель, а пациенту плохо сейчас.
Ранняя активация: в первую неделю на СИОЗС тревога, тремор и бессонница могут усилиться (КР 457_3 прямо упоминают анксиогенный эффект), и часть пациентов бросает лечение. Гидроксизин смягчает этот период.
Отказ от бензодиазепинов: они дают зависимость, синдром отмены и падения, выписываются на бланке 148-1/у-88 с предметно-количественным учётом, и КР ограничивают их 3–4 неделями даже при ГТР.
Гидроксизин не вызывает зависимости, не подлежит предметно-количественному учёту, имеет в РФ показание «тревога» и уровень A1 в КР по ГТР (как монотерапия третьей линии).
Сертралин, в отличие от эсциталопрама и циталопрама, не назван в инструкции гидроксизина среди противопоказанных сочетаний, поэтому именно он чаще всего и стоит в паре. Прямых РКИ именно этой связки нет. Косвенно её поддерживает обзор Кокрейн 2019: добавление бензодиазепина к антидепрессанту при депрессии давало больше ответов в первые 4 недели, но не позже; аналогичный эффект от гидроксизина разумно ожидать, но он не доказан.

Безопасность

QT: гидроксизин противопоказан при врождённом или приобретённом удлинении QT, при сердечно-сосудистых заболеваниях, гипокалиемии, гипомагниемии, выраженной брадикардии, внезапной смерти в семье и с препаратами, удлиняющими QT. У сертралина в инструкции тоже описаны случаи удлинения QTc. ЭКГ до старта при любом факторе риска, у пожилых и при сочетании с другими подобными препаратами; калий и магний при диуретиках, рвоте, диарее.
Ограничения EMA 2015 (перенесены в редакцию Атаракса 2020 и в действующие инструкции дженериков, например Гидроксизин-Вертекс): максимум 100 мг/сут для взрослых, 50 мг/сут для пожилых, у пожилых по возможности не применять; минимальная эффективная доза и минимальный срок. В старом тексте Атаракса на vidal.ru — до 300 мг/сут без ограничений по QT; на него не ориентироваться.
Антихолинергические эффекты: сухость во рту, запор, задержка мочи (аденома простаты), закрытоугольная глаукома, спутанность и падения у пожилых; по инструкции дозу снижают при сочетании с холинолитиками.
Седация: вождение в первые дни, алкоголь, другие депрессанты ЦНС.
Гидроксизин противопоказан при беременности, лактации, порфирии; в инструкциях части дженериков (например, Гидроксизин-Вертекс) также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме.
Держать гидроксизин дольше 4 недель без пересмотра не стоит: данных о длительном применении нет (КР 457_3).

Подробнее

Практичная схема: гидроксизин заранее назначают с датой окончания; дневной приём убирают первым, как только уходит дневная тревога; при утренней сонливости пропускают дневную дозу, а вечернюю не повышают. Синдрома отмены, как у бензодиазепинов, у гидроксизина нет, но после резкой отмены возможен возврат бессонницы и тревоги, поэтому последние дни — только вечерняя доза.

Источники: 2 9 10 11 12 13 14

СИОЗС + бензодиазепин коротко

Вне инструкции #Практика

сертралин эсциталопрам алпразолам диазепам бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

Бензодиазепин на 2–4 недели в минимальной дозе (ориентир — дозы КР 457_3: алпразолам 0,5–2 мг/сут, диазепам 5–20 мг/сут, феназепам 1–3 мг/сут), затем постепенное снижение.

Выраженная тревога и бессонница, когда гидроксизин противопоказан (QT) или неэффективен, у пациента без зависимости от ПАВ и не пожилого. СИОЗС при F41.2 — вне инструкции.

Почему так

Для ГТР кратковременный бензодиазепин на первом этапе рекомендован КР 457_3 (A1). При депрессии обзор Кокрейн 2019 показал преимущество сочетания только в первые 4 недели, при низком качестве доказательств. В КР 301_3 бензодиазепины в схемы лечения депрессии не включены; при депрессии со смешанными чертами КР упоминают опыт их применения, но подчёркивают риск зависимости.

Безопасность

Зависимость и синдром отмены, рикошетная тревога; падения и когнитивные нарушения у пожилых; угнетение дыхания с опиоидами и алкоголем. Срок и план отмены — при назначении. Рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 1 2 10

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Кветиапин малыми дозами «для сна и тревоги»

Вне инструкции #Практика

кветиапин

Дозы

В практике 25–100 мг на ночь. При F41.2 обоснованной дозы нет; при ГТР КР 457_3 допускают #кветиапин с 50 мг/сут только третьей линией.

Для F41.2 не рекомендуется: смешанная лёгкая симптоматика не оправдывает метаболических рисков антипсихотика.

Почему так

При ГТР кветиапин — третья линия КР (A2), при депрессии — аугментация при резистентности (B1). При F41.2 исследований нет. Малую дозу иногда оправдывает тяжёлая бессонница с тревогой, когда прочие варианты противопоказаны, но только коротко и с планом отмены.

Безопасность

Прибавка веса, дислипидемия, гипергликемия даже на малых дозах; седация, ортостаз, влияние на QT (не сочетать с гидроксизином и эсциталопрамом без оценки ЭКГ). Контроль веса, глюкозы, липидов.

Источники: 1 2

Не рекомендуется

Эсциталопрам или циталопрам вместе с гидроксизином. Сочетание противопоказано инструкцией Атаракса (оба препарата названы в ней прямо), эсциталопрам противопоказан с препаратами, удлиняющими QT. Если нужен гидроксизин — сертралин.
12 15
Гидроксизин месяцами как основное лечение, особенно у пожилых. Данных о длительном применении нет, у пожилых — антихолинергическая нагрузка, падения, спутанность.
2 11
Бензодиазепин без срока окончания или в монотерапии: не лечит депрессивную составляющую и формирует зависимость.
1 2
F41.2 как «мягкий» диагноз при фактическом депрессивном эпизоде: заниженные дозы и досрочная отмена повышают риск хронизации и рецидива.
1 3
Антидепрессант в монотерапии без скрининга гипомании: при депрессии со смешанными чертами и БАР он может вызвать инверсию фазы.
1

Особые группы

Пожилые

Эсциталопрам — максимум 10 мг/сут; гидроксизин по возможности не назначать, если необходим — не более 50 мг/сут; бензодиазепины не рекомендуются; агомелатин с 75 лет по инструкции не назначается. На СИОЗС и миртазапине — натрий крови в первые недели. Смешанная тревожно-депрессивная картина впервые в пожилом возрасте — повод исключить когнитивное снижение и соматическую причину.

Источники: 2 11 15 17

Беременность и лактация

Предпочтительна психотерапия. Гидроксизин и венлафаксин противопоказаны при беременности и кормлении грудью по инструкциям РФ. Решение об антидепрессанте — индивидуально, вместе с акушером-гинекологом.

Источники: 8 12 18

Молодой возраст

До 25–30 лет в первые недели приёма антидепрессанта контролировать суицидальные мысли; NICE советует увидеть пациента младше 30 лет в течение недели после первого назначения.

Источники: 7

Мониторинг

До старта

Скрининг гипомании (КР 301_3 предлагают HCL-33) и суицидального риска.
ЭКГ при планируемом гидроксизине и любом факторе риска QT; калий и магний при диуретиках.
ТТГ при впервые возникшей депрессивной симптоматике (КР 301_3, B2).
АЛТ и АСТ перед агомелатином, АД перед венлафаксином.

Источники: 1 12 17 18

В процессе

Визит через 1–2 недели после старта (активация, сон, суицидальные мысли), затем через 4–6 недель для оценки ответа. Натрий у пожилых на СИОЗС; вес на миртазапине; печень на агомелатине; АД на венлафаксине.

Источники: 1 2 17

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Коротко

Принципы

Линии терапии

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам)

Миртазапин

Агомелатин

Венлафаксин пролонгированный

Пересмотреть диагноз и лечить по КР основной нозологии

Повысить дозу или сменить препарат

Типичные связки

Сертралин + гидроксизин на первые 2–4 недели

СИОЗС + бензодиазепин коротко

Вне инструкции

Кветиапин малыми дозами «для сна и тревоги»

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники