Венлафаксин

Показания зависят от формы.

Капсулы с пролонгированным высвобождением (Велаксин, капсулы), взрослым:

• депрессия — лечение и профилактика рецидивов;
• генерализованное тревожное расстройство;
• социальное тревожное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё.

Таблетки обычного высвобождения (Велаксин, таблетки): только депрессия (лечение и профилактика рецидивов) у взрослых с 18 лет. Тревожные расстройства для таблеток — вне инструкции.

До 18 лет противопоказан.

Капсулы с пролонгированным высвобождением — 1 раз в сутки во время еды, целиком, в одно и то же время.

• Депрессия: старт 75 мг/сут; при тяжёлой депрессии и в стационаре можно сразу 150 мг/сут. Повышение на 75 мг с интервалом обычно 2 недели и более, но не чаще чем через 4 дня. Максимум 375 мг/сут. Лечение не менее 6 месяцев, контроль эффективности не реже раза в 3 месяца.
• ГТР: старт 75 мг/сут; повышение с интервалом 2 недели и более, максимум 225 мг/сут.
• Социальное тревожное расстройство: 75 мг/сут; польза более высоких доз не доказана, при необходимости до 225 мг/сут с интервалом 2 недели и более.
• Паническое расстройство: 37,5 мг/сут 7 дней, затем 75 мг/сут; при необходимости до 225 мг/сут с интервалом 2 недели и более.

Таблетки (депрессия). Старт 75 мг/сут в 2 приёма; постепенно до 150 мг/сут, при необходимости 225 мг/сут; шаг 75 мг с интервалом 2 недели и более (при тяжёлых симптомах не чаще чем через 4 дня). Дозы до 375 мг/сут в 2–3 приёма — только под стационарным наблюдением.

Пожилые. Коррекция по возрасту не нужна, наименьшая эффективная доза, осторожность из-за функции почек.

Почки. СКФ выше 30 мл/мин — без коррекции; 10–30 мл/мин — снизить дозу на 50 % (для таблеток на 25–50 %), всю дозу 1 раз в сутки; гемодиализ — 50 % дозы после сеанса; СКФ менее 10 мл/мин — противопоказан.

Печень. Лёгкая недостаточность (ПВ менее 14 с) — без коррекции; умеренная (ПВ 14–18 с) — снизить на 50 % и более; тяжёлая (ПВ более 18 с) — противопоказан.

Перевод с таблеток на капсулы — на эквивалентную суточную дозу 1 раз в сутки.

Противопоказания (Велаксин, капсулы): одновременный приём ИМАО, тяжёлая почечная (СКФ менее 10 мл/мин) и печёночная (ПВ более 18 с) недостаточность, возраст до 18 лет, беременность или предполагаемая беременность, грудное вскармливание, гиперчувствительность.

Главные предупреждения:

• Дозозависимое повышение АД, может сохраняться при длительном приёме; АД контролировать до старта и регулярно, особенно при повышении дозы. Тахикардия.
• Удлинение QTc, torsade de pointes, аритмии (в том числе фатальные) в пострегистрационном периоде — осторожно при болезнях сердца, электролитных нарушениях, с препаратами, удлиняющими QT.
• Выраженный синдром отмены, иногда длительный: снижать дозу постепенно; после высоких доз дольше 6 недель — не менее 2 недель.
• Суицидальность, враждебность у молодых; мания, судороги, гипонатриемия, кровотечения.
• Мидриаз — осторожно при закрытоугольной глаукоме и повышенном внутриглазном давлении.
• Гиперхолестеринемия при длительном лечении.
• Больше токсичность при передозировке, чем у СИОЗС.

• ИМАО: не раньше чем через 14 дней после их отмены; ИМАО — не раньше чем через 7 дней после отмены венлафаксина. Линезолид, метиленовый синий — не сочетать.
• Серотонинергические средства (СИОЗС, триптаны, трамадол, литий, триптофан, зверобой) — серотониновый синдром.
• Препараты, удлиняющие QT, — избегать сочетания.
• Метаболизм через CYP2D6 (в активный О-десметилвенлафаксин) и CYP3A4: сильные ингибиторы CYP3A4 (кетоконазол и др.) повышают концентрацию; у медленных метаболизаторов CYP2D6 при одновременном ингибировании CYP3A4 — осторожно.
• Сам — относительно слабый ингибитор CYP2D6. Повышает AUC и Cmax галоперидола (механизм неизвестен).
• Антикоагулянты, антиагреганты, НПВС — кровотечения; варфарин — контроль МНО.
• Алкоголь не рекомендуется.

• До старта: АД и пульс, ЭКГ при болезнях сердца и факторах удлинения QT, функция почек и печени, беременность.
• АД — при каждом повышении дозы и регулярно при поддерживающей терапии.
• Холестерин при длительном лечении.
• Натрий у пожилых и на диуретиках.
• Первые недели: суицидальные мысли, активация, признаки мании.

По инструкции. Капсулы Велаксина противопоказаны при беременности и грудном вскармливании. Венлафаксин и О-десметилвенлафаксин выделяются в молоко. При приёме в конце беременности возможны неонатальные симптомы; приём в последний месяц повышает риск послеродового кровотечения.

Современные данные. Наблюдательные данные не показали выраженной тератогенности, но их меньше, чем для СИОЗС; обсуждаются небольшое повышение риска гипертензивных нарушений беременности и неонатальной адаптации. Если женщина уже стабильна на венлафаксине, решение принимают индивидуально с учётом того, что инструкция РФ относит беременность к противопоказаниям.

• T½ венлафаксина около 5 ч, активного О-десметилвенлафаксина около 11 ч; поэтому таблетки дают 2–3 раза в сутки.
• В малых дозах действует преимущественно как СИОЗС, норадренергический компонент проявляется с доз около 150 мг и выше.
• Капсулы нельзя делить, измельчать и разжёвывать.