Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Личность, пищевое поведение, соматоформные

Расстройства личности

Фармакотерапия при специфических расстройствах личности (F60, в первую очередь эмоционально неустойчивом, F60.3) у взрослых: что допускают КР РФ 397_3, что говорят международные руководства и где проходит граница между симптоматическим лечением и полипрагмазией. Лечение коморбидных расстройств (депрессия, БАР, ПТСР, зависимости) идёт по их собственным КР и здесь описано только в части особенностей.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Специфического лекарственного лечения расстройств личности нет, зарегистрированных показаний почти нет. Основа — психотерапия (КР A1), при эмоционально неустойчивом расстройстве — длительная.
Препарат назначается под конкретную мишень (гнев и импульсивность, тревога и бессонница в кризисе, депрессивная симптоматика), на ограниченный срок и с заранее оговорённым критерием отмены.
Импульсивность и гнев: малые дозы антипсихотиков второго поколения курсом не дольше 3 месяцев (КР C5), перициазин (КР B3, есть в инструкции), галоперидол 4–5 мг/сут (КР A1, не первая линия).
Депрессивная симптоматика: СИОЗС (сертралин, циталопрам — КР A2); амитриптилин в КР есть (A2), но при суицидальном риске выбирать препараты, безопасные при передозировке.
Бензодиазепины — только коротко и с осторожностью; ламотриджин по данным крупного РКИ не помогает; NICE не рекомендует лекарства специально для лечения самого расстройства.

Принципы

Психотерапия — основа, лекарства — дополнение

КР 397_3: всем пациентам с расстройствами личности рекомендована психотерапия (групповая, семейная, индивидуальная; психодинамическая, КПТ и др.) от 1 до 36 месяцев, 10–40 сеансов, не реже 1–2 раз в неделю (A1), при эмоционально неустойчивом расстройстве — долгосрочная психотерапия (A1). При пограничном типе в первую очередь рассматриваются ДПТ, схема-терапия, терапия, основанная на ментализации, и терапия, фокусированная на переносе.

Лекарственная терапия, по КР, применяется преимущественно при коморбидных расстройствах и при декомпенсации, как часть комплексного плана вместе с психотерапией и социальной работой; данных о пользе длительного лечения самого расстройства личности практически нет.

Всем пациентам КР рекомендуют также психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию (C5). Из нелекарственных биологических методов при эмоционально неустойчивом расстройстве для коррекции эмоциональной неустойчивости и импульсивности КР рекомендуют курс ТМС (15 процедур, C4), оговаривая, что данные ограничены отдельными наблюдениями и одним небольшим РКИ.

Источники: 1

Что лекарства могут и чего не могут

КР 397_3 прямо указывает: хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушения идентичности и диссоциация на психофармакотерапию не отвечают.
Кокрейновский обзор 2022 года (46 РКИ, около 2,8 тыс. участников с пограничным расстройством) не нашёл препарата с убедительным влиянием на тяжесть расстройства в целом; отдельные сигналы по отдельным симптомам основаны на небольших исследованиях с низкой или очень низкой достоверностью.
NICE CG78: лекарства не следует назначать специально для лечения пограничного расстройства или его отдельных проявлений (самоповреждения, эмоциональная нестабильность, рискованное поведение, транзиторные психотические симптомы); антипсихотики не применять для средне- и долгосрочного лечения. NICE CG77: при диссоциальном расстройстве лекарства не должны рутинно применяться для лечения самого расстройства и связанной с ним агрессии, гнева и импульсивности.
APA 2024: психофармакотерапия при пограничном расстройстве не является основным лечением; если она назначается, то как дополнение к психотерапии, на ограниченный срок и под конкретный симптом-мишень.

Позиция КР РФ мягче: в ней есть тезисы о симптоматическом применении анксиолитиков, антипсихотиков и антидепрессантов (ниже с уровнями). Противоречия с зарубежными руководствами по сути нет: и там и там лекарство — временный инструмент под мишень, а не лечение личности.

Источники: 1 5 6 7 8

Правило мишени и срока

До назначения записать в карте: какой симптом лечим (например, вспышки гнева с порчей вещей 3–4 раза в неделю), как будем оценивать, когда пересмотрим (обычно через 4–8 недель) и при каком результате отменим. КР 397_3 требует тщательно наблюдать за симптомами-мишенями и отменять антипсихотик при отсутствии улучшения; атипичные антипсихотики — курсом не дольше 3 месяцев.

Частый сценарий — пациент приходит с 3–5 препаратами, назначенными в разных кризисах. Задача врача тогда не добавить шестой, а пересмотреть схему и последовательно, по одному, отменить то, что не работает (NICE CG78 прямо предписывает такую ревизию).

Источники: 1 5 7

Безопасность при передозировке и выдача

У пациентов с эмоционально неустойчивым расстройством высок риск импульсивных отравлений. Отсюда практические правила:

выбирать препараты с низкой токсичностью при передозировке (СИОЗС, малые дозы атипичных антипсихотиков) вместо ТЦА и лития;
выписывать на короткий срок и малым количеством, при высоком суицидальном риске — хранение и выдача через близких, частые визиты;
один назначающий врач и одна схема: параллельные назначения от разных специалистов резко повышают риск;
расспрашивать об алкоголе и ПАВ: сочетание с седативными препаратами опасно.

NICE CG78 при выборе препарата требует учитывать токсичность при передозировке, аддиктивный потенциал и риск злоупотребления.

Источники: 5 7

Коморбидность и дифференциальный диагноз

Коморбидные расстройства лечатся по их собственным КР: депрессивный эпизод (F32, F33), БАР (F31), ПТСР (F43.1), зависимости (F10–F19). При депрессивном эпизоде на фоне пограничного расстройства ответ на антидепрессанты хуже; КР 397_3 отмечает, что при ЭСТ по поводу коморбидной депрессии ремиссия достигается не более чем в 20% случаев.

Перед назначением нормотимика стоит проверить, не БАР ли это: короткие реактивные колебания настроения в ответ на межличностные события характерны для пограничного расстройства, а очерченные эпизоды с изменённой потребностью во сне и активностью — для БАР. Ошибка в обе стороны ведёт к ненужной долгой терапии.

Источники: 1

Острое возбуждение

КР 397_3 при остром психомоторном возбуждении у пациентов с расстройством личности предлагает купирующую терапию традиционными антипсихотиками (хлорпромазин 25–600 мг/сут, левомепромазин внутрь 200–300 мг/сут (парентеральный вариант из КР, 75–250 мг/сут, в РФ недоступен: регистрация раствора Тизерцин отменена в мае 2025 г.), тиоридазин 30–200 мг/сут), затем при необходимости курс атипичного антипсихотика не дольше 3 месяцев (C5). Это стационарная или неотложная ситуация: контроль АД (ортостатическая гипотензия у фенотиазинов), ЭКГ при факторах риска удлинения QT, наблюдение за дыханием при сочетании с бензодиазепинами и алкоголем. Тиоридазин среди перечисленных сильнее всех удлиняет QT: КР «Шизофрения» 451_3 не рекомендуют его при нарушениях сердечного ритма.

Источники: 1 2 24

Линии терапии

1Кризис — тревога, напряжение, бессонница3

Кратковременное обострение на фоне стресса, когда тревога и бессонница мешают удерживаться в психотерапии. Цель — несколько дней, а не постоянный приём.

Гидроксизин коротким курсом

КР РФ C5По инструкцииМеждунар. руководства

гидроксизин

Дозы

25 мг на приём, до 100 мг/сут (в КР — 50–100 мг/сут); пожилым не более 50 мг/сут. Курс — дни, при кризисе по NICE не дольше 1 недели.

Когда нужен успокаивающий и снотворный эффект без риска зависимости. Показание «тревога» в инструкции РФ сформулировано как симптом, без привязки к диагнозу.

Почему так

КР 397_3 включает гидроксизин в перечень анксиолитиков при беспокойстве, страхе, тревоге, напряжении и нарушениях сна (C5). NICE CG78 в кризисе допускает кратковременное (не дольше недели) применение седативного препарата и в качестве примера называет седативный антигистаминный, потому что у него низкий потенциал злоупотребления и относительная безопасность при передозировке по сравнению с бензодиазепинами.

Безопасность

Удлиняет QT: по инструкции РФ противопоказан при удлинённом QT (в том числе врождённом), выраженной брадикардии, гипокалиемии и гипомагниемии, значимых болезнях сердца и в сочетании с препаратами, удлиняющими QT; в инструкции среди примеров прямо названы циталопрам, эсциталопрам и галоперидол. Сертралин в этом перечне не назван, но при факторах риска нужна ЭКГ.
Холинолитическое действие: задержка мочи, запоры, спутанность у пожилых; суммируется с алкоголем и другими седативными.
Противопоказан при беременности и лактации.

Источники: 1 5 14

Бензодиазепины — только как исключение

КР РФ C5По инструкции

диазепам лоразепам бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

По КР: диазепам 5–60 мг/сут, лоразепам 4–6 мг/сут (в инструкциях РФ числовых доз нет), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин 0,5–10 мг/сут. На практике — минимальная доза на несколько дней, выдача малым количеством.

Выраженная тревога или возбуждение, когда гидроксизин противопоказан или не помог, — только коротко и под контролем. Показание «тревога» есть в инструкциях всех трёх препаратов.

Почему так

Бензодиазепины входят в тезис КР 397_3 об анксиолитиках (C5), но сама КР в комментарии предупреждает: высокий риск зависимости, особенно при пограничном расстройстве; плохое сочетание с психотерапией; возможны парадоксальные и растормаживающие реакции и рост суицидального риска. Зарубежные руководства рутинного применения не поддерживают.

Безопасность

Зависимость и толерантность, синдром отмены; при зависимости от алкоголя и ПАВ (в том числе в анамнезе) — избегать.
Все три выписываются на бланке 148-1/у-88 и подлежат предметно-количественному учёту (приказы Минздрава № 1094н и № 459н): диазепам и лоразепам — психотропные вещества списка III (ПП № 681), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин — сильнодействующее вещество (ПП № 964), в перечне ПКУ с 2021 года.
Растормаживание, импульсивные действия, самоповреждения на фоне приёма; усиление угнетения дыхания с алкоголем, опиоидами, другими седативными.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) — длительно действующий, с выраженным последействием.
Не назначать «на всякий случай» длительно; если уже принимает — постепенное снижение по плану.

Источники: 1 3 4 5

Буспирон — при затяжной тревоге

КР РФ C5По инструкции

буспирон

Дозы

Старт 15 мг/сут, повышение на 5 мг/сут каждые 2–3 дня; по КР 20–30 мг/сут в 2–3 приёма (максимум по инструкции 60 мг/сут).

Тревога и напряжение, которые держатся дольше кризиса, когда нужен анксиолитик без риска зависимости. Для купирования острого кризиса не подходит: эффект через 1–2 недели.

Почему так

Буспирон входит в тезис КР 397_3 об анксиолитиках при беспокойстве, страхе, тревоге и напряжении (C5). Зависимости и синдрома отмены не вызывает, с психотерапией не конкурирует; по инструкции РФ показан для краткосрочного лечения состояний с тревогой. Исследований именно при расстройствах личности нет.

Безопасность

Противопоказан при эпилепсии, тяжёлой почечной (КК менее 20 мл/мин) и печёночной недостаточности, беременности и лактации, до 18 лет.
С сильными ингибиторами CYP3A4 (кларитромицин, итраконазол, грейпфрутовый сок) — снижение дозы; с ингибиторами МАО не сочетать; с СИОЗС — осторожно (серотонинергическое действие).
Головокружение, тошнота, головная боль в начале приёма.

Источники: 1 15

2Гнев, импульсивность, агрессия, транзиторные психотические симптомы3

Повторяющиеся вспышки гнева, импульсивные действия, агрессия, кратковременные параноидные эпизоды на высоте стресса, мешающие психотерапии или угрожающие безопасности.

Галоперидол в низкой дозе

КР РФ A1Вне инструкции #

галоперидол

Дозы

Старт 1–1,5 мг/сут; в КР — 4–5 мг/сут.

Гневливость, враждебность, раздражительность, импульсивное поведение, когда атипичные не подошли. В действующей инструкции РФ таких показаний нет — назначение вне инструкции.

Почему так

В КР 397_3 тезис о галоперидоле в низких дозах имеет уровень A1, но сама КР указывает, что препаратом первой линии он не является: выраженные экстрапирамидные эффекты, возможность депрессивной симптоматики и снижение комплаентности. Опорные РКИ выполнены в 1980–1990-х годах на небольших выборках.

Безопасность

Острая дистония, паркинсонизм, акатизия (акатизия может усиливать импульсивность); при необходимости — корректор коротко, не «всем по умолчанию».
Удлинение QT, особенно при в/в введении, гипокалиемии, сочетании с другими QT-препаратами.
Злокачественный нейролептический синдром (редко), гиперпролактинемия.

Источники: 1 17

Перициазин

КР РФ B3По инструкции

перициазин

Дозы

10–30 мг/сут в 2–3 приёма, коротким курсом (и по КР, и по инструкции для нарушений поведения).

Выраженное возбуждение с импульсивностью и агрессивными действиями. Единственный препарат из списка, у которого в инструкции РФ (Неулептил) есть показание «агрессивное или опасное импульсивное поведение» у взрослых.

Почему так

КР 397_3 рекомендует перициазин 10–30 мг/сут при выраженном психомоторном возбуждении с импульсивностью и агрессией (B3), но оговаривает, что препаратом первой линии он не является: большинство исследований выполнено в 1960-х, современных данных о безопасности мало.

Безопасность

По инструкции противопоказан при закрытоугольной глаукоме, задержке мочи на фоне болезней предстательной железы, агранулоцитозе и порфирии в анамнезе, сердечной недостаточности, феохромоцитоме, тяжёлой миастении, вместе с агонистами дофамина (кроме болезни Паркинсона).
Экстрапирамидные нарушения, выраженное холинолитическое действие, ортостатическая гипотензия, седация; пожилым дозы снижают в 2–4 раза.
Суммирование седации с алкоголем и другими депримирующими препаратами; осторожно при эпилепсии.
Как у всех фенотиазинов — возможно удлинение QT, злокачественный нейролептический синдром (редко).

Источники: 1 16

Атипичный антипсихотик в малой дозе курсом до 3 месяцев

КР РФ C5Вне инструкции #

кветиапин арипипразол оланзапин

Дозы

Кветиапин: 25–50 мг, в РКИ при пограничном расстройстве — 150 мг/сут (пролонгированная форма); 300 мг/сут не превзошли 150 мг. Арипипразол: 2–5 мг, в РКИ — 15 мг/сут. Оланзапин: 2,5 мг, затем 5–10 мг/сут. Курс — не дольше 3 месяцев (КР).

Первый выбор при гневе, импульсивности и кратковременных психотических симптомах, когда нужна фармакотерапия. Все три препарата при расстройствах личности применяются вне инструкции (показание).

Почему так

КР 397_3 рекомендует атипичные антипсихотики для коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, импульсивности, гневливости и психотических симптомов курсом не более 3 месяцев, с отменой при отсутствии улучшения (C5). Кветиапин пролонгированный изучен в 8-недельном РКИ у 95 пациентов с пограничным расстройством (Black, 2014): по основной шкале тяжести достоверно превзошли плацебо 150 мг/сут; 300 мг/сут переносились хуже. По оланзапину — два крупных 12-недельных РКИ с расходящимися результатами: при гибкой дозе 2,5–20 мг/сут (314 человек, Schulz, 2008) отличия от плацебо не было, при 5–10 мг/сут (451 человек, Zanarini, 2011) — скромное преимущество, 2,5 мг/сут не отличались от плацебо. По арипипразолу — одно небольшое РКИ (52 человека, 15 мг/сут, 8 недель) с положительным результатом. Кокрейновский обзор 2022 года оценивает достоверность этих данных как низкую.

Безопасность

Метаболические эффекты (особенно оланзапин): прибавка веса, гипергликемия, дислипидемия — контроль веса, глюкозы и липидов; у молодых пациентов прибавка веса — частая причина отказа.
Седация (кветиапин, оланзапин), акатизия (арипипразол) — акатизия может усиливать импульсивность и суицидальные мысли.
Кветиапин: удлинение QT при сочетании с другими QT-препаратами; взаимодействие с ингибиторами CYP3A4. При передозировке — угнетение сознания, гипотензия, тахикардия, удлинение QT, тяжелее в сочетании с алкоголем и седативными.
Не превращать в бессрочный «нейролептик на ночь»: через 3 месяца — пересмотр и отмена.

Подробнее

Оценить эффект через 4–6 недель на рабочей дозе. Отменять постепенно, за 1–2 недели, наблюдая за возвратом бессонницы (особенно после кветиапина).

Источники: 1 8 10 11 12 13 18

3Депрессивная симптоматика, тревога и аффективный дисбаланс3

Депрессивная симптоматика, тревога, дисфория на фоне расстройства личности. Если есть очерченный депрессивный эпизод — лечение по КР «Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство».

Сертралин или циталопрам

КР РФ A2Вне инструкции #

сертралин циталопрам

Дозы

Сертралин 25–50 → 50–150 мг/сут (КР), максимум по инструкции 200 мг/сут. Циталопрам 10–20 → 20–40 мг/сут, максимум по инструкции 40 мг/сут, старше 65 лет и при лёгкой и умеренной печёночной недостаточности — 20 мг/сут; в КР указано 20–60 мг/сут (выше 40 мг — выше инструкции, не рекомендуется из-за QT).

Первый выбор при депрессивной симптоматике у пациента с расстройством личности: эффективны при депрессии, относительно безопасны при передозировке. Статус: по инструкции — только при очерченном депрессивном эпизоде (у циталопрама — средней и тяжёлой степени); при подпороговой депрессивной симптоматике, тревоге, дисфории и тем более ради импульсивности или гнева — вне инструкции.

Почему так

КР 397_3 рекомендует циталопрам или сертралин для купирования депрессивной симптоматики при расстройствах личности (A2). В КР также сказано, что аффективную нестабильность и импульсивность при пограничном расстройстве связывают с нарушением серотониновой передачи, поэтому СИОЗС считаются патогенетически обоснованными; однако в Кокрейновском обзоре 2022 года убедительного эффекта антидепрессантов на ядро пограничного расстройства не найдено.

Безопасность

В первые недели у молодых возможны активация, раздражительность, усиление суицидальных мыслей — визит или контакт через 1–2 недели после старта.
Серотониновый синдром с трамадолом, триптанами, другими серотонинергическими; повышенная кровоточивость с НПВС и антикоагулянтами; гипонатриемия у пожилых.
Циталопрам: дозозависимое удлинение QT — не сочетать с гидроксизином (противопоказано по инструкции гидроксизина) и другими QT-препаратами; ЭКГ при факторах риска.
При скрытом БАР возможна инверсия фазы.

Подробнее

Эффект через 2–4 недели, оценка ответа через 6–8 недель на рабочей дозе. Если ответа на мишень нет — отменить, а не наращивать схему. При очерченном депрессивном эпизоде после ремиссии продолжать 6–12 месяцев по КР депрессии. Отмена постепенная.

Источники: 1 8 19 20

Амитриптилин — только с учётом риска передозировки

КР РФ A2Вне инструкции #

амитриптилин

Дозы

По КР при пограничном расстройстве — 100–175 мг/сут; старт 25 мг на ночь с постепенным подъёмом.

Вне инструкции: пограничное расстройство личности не является показанием, по инструкции — депрессия (депрессивный эпизод). Тезис в КР есть, но при пограничном расстройстве с суицидальным и импульсивным поведением это препарат не первого выбора: он наиболее опасен при передозировке. Рассматривать, когда безопасные варианты не помогли и есть надёжный контроль выдачи.

Почему так

КР 397_3 рекомендует амитриптилин 100–175 мг/сут для купирования депрессивной симптоматики при пограничном расстройстве (A2) со ссылкой на РКИ 1980-х годов (сравнение амитриптилина с галоперидолом). NICE CG78 и APA 2024 требуют при выборе препарата учитывать токсичность при передозировке; по этому критерию ТЦА уступают СИОЗС.

Безопасность

Смертельная токсичность при передозировке (аритмии, судороги) — количество на руках ограничивать, выдача через близких.
Противопоказан в остром и раннем восстановительном периоде инфаркта, при тяжёлых нарушениях AV- и внутрижелудочковой проводимости, закрытоугольной глаукоме, в период лактации; ЭКГ до старта при факторах риска и у лиц старше 40–50 лет.
Выраженное холинолитическое действие, седация, ортостатизм, прибавка веса; не сочетать с ингибиторами МАО; флуоксетин и пароксетин повышают его концентрацию.

Источники: 1 5 7 21

Другие антидепрессанты из перечня КР

КР РФ C5Вне инструкции #

эсциталопрам флуоксетин флувоксамин венлафаксин миртазапин тразодон дулоксетин агомелатин имипрамин кломипрамин

Дозы

Эсциталопрам 5–10 → 10–20 мг/сут (максимум 20). Флуоксетин 20 → 20–60 мг/сут (максимум 60 мг/сут по инструкции Прозака; в старых инструкциях дженериков — 80 мг/сут). Флувоксамин 50 → 100–300 мг/сут (максимум 300). Венлафаксин и миртазапин — в дозах для депрессии по инструкции (в КР: 75–375 и 30–45 мг/сут). Остальные препараты перечня КР: имипрамин 50–200 мг/сут амбулаторно, 50–300 мг/сут в стационаре; кломипрамин 50–250 мг/сут; пипофезин 50–400 мг/сут; тразодон 75–300 мг/сут; пирлиндол 50–400 мг/сут; дулоксетин 60–120 мг/сут; агомелатин 25–50 мг/сут — в пределах инструкции конкретного препарата.

Если сертралин и циталопрам не подошли, либо при коморбидной тревоге (эсциталопрам), обсессивности (флувоксамин), бессоннице и сниженном аппетите (миртазапин). Показание «депрессия» есть у всех перечисленных, но по инструкции — при депрессивном эпизоде; при подпороговой симптоматике на фоне расстройства личности — вне инструкции.

Почему так

КР 397_3 при депрессивной симптоматике с аффективным дисбалансом, гневливостью и тревогой перечисляет широкий круг антидепрессантов: имипрамин, кломипрамин, флувоксамин, эсциталопрам, флуоксетин, пипофезин, тразодон, пирлиндол, дулоксетин, венлафаксин, миртазапин, агомелатин (C5). Уровень доказательности низкий; выбор внутри списка определяется переносимостью и безопасностью при передозировке.

Безопасность

Флувоксамин и флуоксетин — сильные ингибиторы CYP (1A2 и 2D6 соответственно): много взаимодействий, в том числе с клозапином, оланзапином, теофиллином (флувоксамин), ТЦА и рядом антипсихотиков (флуоксетин).
Венлафаксин: дозозависимый подъём АД, выраженный синдром отмены, более высокая токсичность при передозировке, чем у СИОЗС.
Миртазапин: сонливость, прибавка веса.
Эсциталопрам: удлинение QT, не сочетать с гидроксизином.
Тразодон: ортостатическая гипотензия, седация, приапизм. Агомелатин: печёночные пробы до старта и в ходе лечения. Дулоксетин: подъём АД; противопоказан при заболеваниях печени с печёночной недостаточностью (любой степени) и при КК < 30 мл/мин.
ТЦА из этого перечня (имипрамин, кломипрамин) — см. пункт об амитриптилине.

Источники: 1 26

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

СИОЗС + гидроксизин на первые недели

Вне инструкции #Практика

сертралин гидроксизин

Дозы

Сертралин 25–50 → 50–150 мг/сут; гидроксизин 25 мг на ночь или 2–3 раза в день, до 100 мг/сут, обычно 1–3 недели.

Депрессивная симптоматика с тревогой и бессонницей, когда нужно дотянуть до эффекта антидепрессанта без бензодиазепина. Гидроксизин при тревоге — по инструкции; сертралин — по инструкции только при депрессивном эпизоде, при подпороговой симптоматике — вне инструкции.

Почему так

КР 397_3 в комментарии к антидепрессантам указывает, что из-за отсроченного эффекта на начальных этапах иногда требуется сочетание с анксиолитиками и снотворными. Гидроксизин в этой роли предпочтительнее бензодиазепинов из-за отсутствия зависимости; прямых исследований именно этой связки при расстройствах личности нет.

Безопасность

Связку делают с сертралином, а не с циталопрамом или эсциталопрамом: их сочетание с гидроксизином противопоказано инструкцией из-за суммарного удлинения QT. Даже с сертралином при болезнях сердца, брадикардии, гипокалиемии нужна ЭКГ. Седация суммируется с алкоголем. Гидроксизин отменить после выхода антидепрессанта на эффект.

Источники: 1 14 19

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Нормотимики-антиконвульсанты (ламотриджин, топирамат)

Вне инструкции #

ламотриджин топирамат

Дозы

Ламотриджин — только по схеме титрации из инструкции (25 мг/сут 2 недели, 50 мг/сут 2 недели, затем 100 → 200 мг/сут); с вальпроатом дозы вдвое ниже. Топирамат — с 25 мг/сут с еженедельным подъёмом; в небольших РКИ при пограничном расстройстве использовались дозы порядка 200–250 мг/сут.

Рутинно не рекомендуются. Показание «расстройство личности» вне инструкции для обоих препаратов. Основание для ламотриджина — только коморбидный БАР (по его КР).

Почему так

Ламотриджин при пограничном расстройстве в крупнейшем РКИ LABILE (276 человек, 52 недели, Crawford, 2018) не отличался от плацебо ни по тяжести расстройства, ни по самоповреждениям, депрессии и социальному функционированию. Данные по топирамату получены в нескольких небольших РКИ преимущественно одной исследовательской группы и не воспроизведены независимо; Кокрейновский обзор 2022 года оценивает их достоверность как низкую. NICE CG78 не рекомендует лекарства для лечения отдельных проявлений пограничного расстройства. В КР 397_3 нормотимики не упоминаются.

Безопасность

Ламотриджин: риск тяжёлых кожных реакций (синдром Стивенса — Джонсона) при быстрой титрации и сочетании с вальпроатом; при перерыве больше 5 периодов полувыведения — повторная титрация с начала.
Топирамат: когнитивные нарушения (подбор слов, внимание), парестезии, метаболический ацидоз, нефролитиаз, острая миопия и закрытоугольная глаукома; тератогенен; EMA (2023) — возможный рост нарушений нейроразвития у детей после внутриутробного воздействия и программа предотвращения беременности (тест до начала, высокоэффективная контрацепция); в дозах от 200 мг/сут снижает эффективность эстрогенсодержащих контрацептивов; снижение веса.
Вальпроаты у женщин детородного возраста при расстройствах личности не применять: высокая тератогенность.

Источники: 5 8 9 22 23 25

Не рекомендуется

Длительный приём бензодиазепинов «от тревоги» и «для сна». КР 397_3 предупреждает о высоком риске зависимости при пограничном расстройстве, плохом сочетании с психотерапией, растормаживании и росте суицидального риска; NICE допускает седативные в кризисе не дольше недели.
1 5
Препараты с высокой токсичностью при передозировке (ТЦА, литий) у пациентов с импульсивными самоповреждениями и суицидальными попытками без крайней необходимости и контроля выдачи.
5 7
Нарастающая полипрагмазия: каждый кризис — новый препарат, без отмены прежних. Антипсихотик, назначенный в кризисе, не должен становиться бессрочным «на ночь для сна»: КР ограничивает курс атипичных 3 месяцами, NICE не рекомендует антипсихотики для средне- и долгосрочного лечения.
1 5
Ламотриджин как «стабилизатор» при пограничном расстройстве без БАР: в крупнейшем РКИ он не отличался от плацебо.
9

Особые группы

Беременность и планирование беременности

Большинство пациенток с эмоционально неустойчивым расстройством — молодые женщины. Вальпроаты и топирамат тератогенны, при необходимости нормотимика у женщины детородного возраста предпочтение другим вариантам и обсуждение контрацепции. Флуоксетин по инструкции Прозака при беременности назначают, только если состояние женщины этого требует и оправдывает риск (в инструкциях части дженериков беременность — противопоказание); выбор антидепрессанта при планировании беременности — заранее, с учётом инструкций конкретных препаратов.

Источники: 7 23 25 26

Подростки

КР 397_3 касается взрослых. У подростков с формирующимся пограничным расстройством основой служит психотерапия; данных о фармакотерапии в этом возрасте ещё меньше (Кокрейновский обзор 2022 года прямо называет подростковые выборки пробелом). Большинство психотропных препаратов в инструкциях РФ до 18 лет противопоказаны или не изучены.

Источники: 1 8

Зависимость от алкоголя и ПАВ

Частая коморбидность при эмоционально неустойчивом и диссоциальном расстройствах. Бензодиазепины в этой группе опасны из-за злоупотребления и сочетанного угнетения дыхания (КР 397_3 предупреждает о высоком риске зависимости); лечение зависимости — по профильным КР.

Источники: 1 5

Диссоциальное и другие расстройства личности

При диссоциальном расстройстве NICE CG77 не рекомендует рутинно применять лекарства против агрессии, гнева и импульсивности; лечат коморбидные расстройства. При тревожном (уклоняющемся) расстройстве часто есть коморбидная социальная фобия, при ананкастном — ОКР: тогда лечение по КР этих расстройств. Шизотипическое расстройство в МКБ-10 относится к F21 и в этот раздел не входит.

Источники: 1 6

Мониторинг

Суицидальный риск и выдача препаратов

Оценка на каждом визите, особенно при старте антидепрессанта и после кризисов. Фиксировать, сколько препарата у пациента на руках.

Источники: 5 7

Метаболический контроль на антипсихотиках

Вес (ИМТ), окружность талии, АД, глюкоза натощак и липиды до старта атипичного антипсихотика и при продолжении приёма. Если курс вышел за 3 месяца — это уже повод пересмотреть назначение.

Источники: 1

ЭКГ

При сочетании препаратов, удлиняющих QT (гидроксизин, циталопрам, эсциталопрам, галоперидол, фенотиазины, кветиапин), при болезнях сердца, брадикардии, гипокалиемии, а также до назначения ТЦА.

Источники: 1 14

Пересмотр схемы

Каждые 4–8 недель: достигнута ли мишень, какие препараты можно отменить. Отмена по одному, постепенно.

Источники: 5 7

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Расстройства личности

Коротко

Принципы

Линии терапии

Гидроксизин коротким курсом

Бензодиазепины — только как исключение

Буспирон — при затяжной тревоге

Галоперидол в низкой дозе

Перициазин

Атипичный антипсихотик в малой дозе курсом до 3 месяцев

Сертралин или циталопрам

Амитриптилин — только с учётом риска передозировки

Другие антидепрессанты из перечня КР

Типичные связки

СИОЗС + гидроксизин на первые недели

Вне инструкции

Нормотимики-антиконвульсанты (ламотриджин, топирамат)

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники