Посттравматическое стрессовое расстройство
Идёт пересмотр КР — первый проект новой версии НПС отправил на доработку, доработанный проект взят на экспертизу 22.09.2026; до размещения новой версии действует эта.
Обследование24
Жалобы и анамнез13
- C5У переживших психотравмирующую ситуацию выявлять нарушения, характерные для ПТСР (по критериям МКБ-10), и оценивать связь симптомов с событием угрожающего или катастрофического характера.
- C5Оценивать эмоциональную и сенсорную насыщенность травматических воспоминаний, выявлять интрузии — повторяющиеся и кошмарные сновидения, флешбэки — для дифференциальной диагностики и планирования психотерапии.
- C5Учитывать давность психотравмы — симптомы чаще развиваются в течение шести месяцев после события.При отсроченной манифестации важно выяснить, что стало её триггером.
- C5Использовать структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД), модуль I «ПТСР», для дифференциальной диагностики.
- C5Выделять устойчивые жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, — для учёта при подборе терапии.
- C5Учитывать не только пусковое событие, но и отягощённость травматическими событиями в целом.Осторожный подход нужен при сексуальном насилии, особенно со стороны близких — такие факты часто скрывают. Расспрос о травме сам может ретравматизировать — следить за состоянием пациента во время беседы.
- C5Выявлять коморбидные психические расстройства — паническое, расстройства личности, депрессивное и биполярное расстройство, зависимость от ПАВ.
- C5Точно собирать алкогольный анамнез и опыт употребления ПАВ, активно выявлять предикторы злоупотребления.
- C5Выявлять коморбидную соматическую патологию.
- C5Всем пациентам — оценка суицидального риска для определения вида и объёма психиатрической помощи.
- C5Оценивать текущие стрессовые факторы, социальную поддержку, межличностные проблемы и суицидальное поведение в анамнезе — для определения объёма психиатрической, психотерапевтической, психологической и социальной помощи.
- C5Всем пациентам — подкреплять анамнез объективными сведениями от родственников.
- C5В первых беседах оценивать специфику переработки травматического опыта (что было самым тяжёлым, как пациент осмысляет произошедшее) для планирования психотерапии.
Физикальное обследование4
- C5Подробное физикальное и неврологическое обследование для исключения соматической патологии и выявления коморбидной.
- C5Начинать с наружного осмотра, измерения роста и массы тела, осмотра кожных покровов — исключение соматических заболеваний, выявление следов самоповреждений и инъекций.
- C5Измерение пульса и АД лёжа (после 5 минут отдыха) и стоя (через 3 минуты после вставания) для оценки вегетативных проявлений.
- C5Всем пациентам — осмотр кожи для выявления следов инъекций (исключение употребления ПАВ) и самоповреждений.
Лабораторные исследования2
- B2Оценка функции щитовидной железы — Т3 общий и свободный, Т4 общий и свободный, ТТГ.Первичным пациентам, которым исследование не проводилось, или по клиническим и анамнестическим показаниям.
- C5Общий анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический, общий анализ мочи — исключение соматической патологии и оценка рисков побочных эффектов психофармакотерапии.
Инструментальные исследования4
- A3ЭКГ для оценки соматического состояния и исключения сердечно-сосудистой патологии.
- A3ЭЭГ для исключения пароксизмальных состояний.Первичным пациентам, которым исследование не проводилось, и/или по показаниям, а также по назначению невролога.
- B3МРТ головного мозга для исключения органического поражения.Первичным пациентам, которым исследование не проводилось, и/или по показаниям, а также по назначению невролога.
- C4Дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен для исключения сосудистой патологии.Первичным пациентам, которым исследование не проводилось, и/или по показаниям, а также по назначению невролога.
Иные исследования1
- C5Психометрические шкалы и опросники для скрининга ПТСР, оценки тяжести и динамики — опросник TSQ, CAPS, СКИД (модуль «ПТСР»), IES-R, Миссисипская шкала, шкала боевого опыта (CES), опросник перитравматической диссоциации, DES, шкала безнадёжности Бека, TOP-8 и др.Методики факультативны; углублённую клинико-психологическую диагностику проводит медицинский психолог.
Лечение50
Общая стратегия1
- C5Основная стратегия — комбинация психофармакотерапии и психотерапии; в зависимости от условий каждая может применяться отдельно.
Психофармакотерапия первой линии10
- A1Начинать терапию с СИОЗС (пароксетин 20–50 мг/сут, сертралин 25–200 мг/сут, #флуоксетин 20–40 мг/сут) или #венлафаксина 75–225 мг/сут. Длительность — 6–12 месяцев, чаще около года после стабилизации.Эффективность оценивают через 4–6 недель; при недостаточной — дозу повышают до максимальной терапевтической или меняют на другой СИОЗС первой линии или #венлафаксин. Анксиолитический эффект развивается за 2–8 недель, поэтому на первом этапе целесообразна комбинация с бензодиазепинами, особенно при выраженной тревоге. Предупредить о побочных эффектах в начале приёма; в первые недели следить за суицидальным риском и усилением тревоги.
- C5При выраженной тревоге, страхе, раздражительности, возбуждении и вегетативных нарушениях на первом этапе — кратковременно диазепам 5–15 мг/сут (в 2–3 приёма).Курс не более 4 недель, в тяжёлых случаях до 8–12 недель с учётом отмены. Бензодиазепины нецелесообразны при зависимости или риске зависимости от ПАВ; длительность применения ограничивать короткими курсами (не более 3 недель). Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин из-за длительного периода полувыведения не рекомендуется назначать более 1–2 раз в сутки.
- C4Лоразепам 2–10 мг/сут — при тревоге, раздражительности, нарушениях сна, вегетативных нарушениях.Обычно 2–3 мг/сут в 1–3 приёма, поддерживающая доза 2–6 мг/сут; при тревожной бессоннице 2–5 мг на ночь. Максимум 10 мг/сут.
- B3Клоназепам 1–4 мг/сут — при выраженном или пароксизмальном страхе, психомоторном возбуждении на фоне реактивных психозов.В 2–3 приёма; повышать не чаще чем раз в 3 дня, не более чем на 0,25–0,5 мг.
- B2Алпразолам 0,25–4,5 мг/сут (при коморбидном паническом или депрессивном расстройстве — до 6–10 мг/сут).Курс до 3 месяцев; отмена за 2–6 недель, снижая не более чем на 0,5 мг каждые 3 дня; приём не реже 3 раз в сутки.
- B3Тофизопам 50–300 мг/сут — при эмоциональном напряжении, тревоге, вегетативных расстройствах, апатии, усталости, подавленном настроении.По 50–100 мг 1–3 раза в сутки, максимум 300 мг/сут, курс 4–12 недель.
- C5Алимемазин 15–80 мг/сут — при тревоге, напряжении, вегетативных и соматоформных нарушениях, невыраженном возбуждении, нарушениях сна.Начинать с 2,5–5 мг вечером с постепенным повышением; курс от 2 до 6 и более месяцев.
- A2Этифоксин 150–200 мг/сут как альтернатива бензодиазепинам — при тревоге, страхе, внутреннем напряжении, раздражительности, гиперактивации.Курс от нескольких дней до 4–6 недель.
- A1#Гидроксизин 25–100 мг/сут — при коморбидных тревожных расстройствах.Начинать с низких доз; при бессоннице основная доза на ночь; курс обычно 4–8 недель.
- C2Буспирон 20–30 мг/сут — при коморбидных тревожных расстройствах.Начальная доза 15 мг, +5 мг каждые 2–3 дня; максимум 60 мг/сут. Эффект с 7–14-го дня, максимальный — к 4-й неделе, поэтому эпизодически не назначается.
Психофармакотерапия второй и третьей линии8
- B2Вторая линия — #амитриптилин 75–150 мг/сут, #имипрамин 75–250 мг/сут, #миртазапин 30–60 мг/сут.У амитриптилина и имипрамина выше риск передозировки и побочных эффектов; пациентам с высоким суицидальным риском без постоянного наблюдения их назначать не рекомендуется. Нужен регулярный контроль АД и ЭКГ. Длительность 6–12 месяцев.
- B2При неэффективности антидепрессантов или их сочетания с бензодиазепинами — препараты третьей линии.
- A1При отсутствии ответа на предыдущие курсы — #ламотриджин 25–500 мг/сут или #топирамат 200–400 мг/сут.Ламотриджин титровать еженедельно (риск сыпи вплоть до токсического эпидермального некролиза), особенно при колебаниях настроения и трудностях аффективной регуляции; может быть дополнением к основному курсу. Топирамат — с 25–50 мг на ночь, затем +25–50 мг с интервалом 1–2 недели.
- B2Антипсихотики — при неэффективности предыдущих курсов или при интрузиях, флешбэках, эксплозивности, агрессии, нарушениях сна, выраженной диссоциации, дезорганизованном поведении, коморбидных психотических расстройствах.В низких дозах как дополнение к стандартной схеме; препараты выбора при психотической симптоматике. При их применении — контроль метаболического синдрома, прежде всего веса.
- C5#Рисперидон 0,5–8 мг/сут при показаниях к антипсихотику.
- C4#Кветиапин 50–300 мг/сут при показаниях к антипсихотику.
- B2При резистентном ПТСР — #оланзапин 5–20 мг/сут вместе с СИОЗС или в монотерапии.Нонреспондерами обычно считают пациентов с улучшением по CAPS менее 70% после 8–12 недель одного-двух СИОЗС в максимально переносимой дозе.
- C5При эксплозивности и поведенческих расстройствах — тиаприд 200–300 мг/сут, #хлорпротиксен 15–100 мг/сут, алимемазин 15–80 мг/сут.Доза #хлорпротиксена — по тезису КР; в таблице приложения А3 — 25–150 мг/сут.
Длительность и контроль терапии4
- C5Продолжать терапию около года после наступления эффекта для его стабилизации и профилактики рецидивов.
- C4При недостаточном эффекте — убедиться, что препарат применялся в максимальной терапевтической дозе и при должном комплаенсе.
- C5Оценивать побочные эффекты психофармакотерапии (седация, заторможенность, нарушения мочеиспускания и стула, тошнота, головокружение, нарушения внимания и памяти, зависимость и толерантность и др.).При неселективных ингибиторах обратного захвата моноаминов — регулярный контроль АД и ЭКГ, при антипсихотиках — контроль веса и метаболического синдрома.
- C5Оценка эффективности и переносимости на 7-й, 14-й, 28-й дни, далее раз в 4 недели до окончания курса.При недостаточной эффективности монотерапии через 4–6 недель — смена препарата или комбинированная схема.
Психотерапия10
- A1Различные виды психотерапии — в комбинации с психофармакотерапией или самостоятельно.Противопоказания: страх самораскрытия, недостаточная мотивация, неспособность регулярно посещать сеансы, алкогольное или наркотическое опьянение, острое психотическое состояние и др.
- A1Методы с наибольшей доказательной базой — КПТ, сфокусированная на травме (когнитивная, когнитивно-процессуальная, пролонгированная экспозиция, нарративная экспозиционная терапия), и ДПДГ (EMDR).
- C5Психообразование о причинах, симптомах, динамике, лечении и прогнозе.
- A2Когнитивная психотерапия — 15–20 еженедельных сессий индивидуально и/или в группе.
- A2Когнитивно-процессуальная психотерапия — 12 сессий.
- B2Биологическая обратная связь — 10 сеансов для снижения тревоги и обучения саморегуляции.
- A1Индивидуальная КПТ с пролонгированной экспозицией — 15–20 сеансов.Около 3 месяцев еженедельных сессий по 60–120 минут, обычно 8–15 сессий, в ряде случаев 15–20; экспозиция в воображении, in vivo или в виртуальной реальности.
- A2Индивидуальная нарративная экспозиционная терапия — 4–10 сессий.
- A2Индивидуальная диалектическая поведенческая терапия (ДБТ), особенно при длительной или множественной травматизации — 40–50 сессий.
- A2Десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ) — 6–12 сессий.
Иное лечение1
- B2Транскраниальная магнитная стимуляция, особенно при резистентных формах.При недостаточном ответе на лекарственную терапию — как третья линия.
Реабилитация16
- A1Реабилитационные мероприятия — для сокращения временной нетрудоспособности, ранней социализации, улучшения качества жизни.
- C5Медико-психологическая реабилитация для коррекции остаточной симптоматики и дестигматизации.
- B3Раннее психологическое вмешательство в отделении интенсивной терапии для снижения риска ПТСР, тревожных и депрессивных расстройств.
- A2Психосоциальная реабилитация, в том числе семейная, — 15–20 процедур.
- A1Раннее начало ЛФК и дозированных физических нагрузок.Комбинированные упражнения 12 недель, 3 раза в неделю по 30–60 минут.
- A2Ритмическая ТМС (20 Гц, дорсолатеральная префронтальная кора, курс 10 процедур).
- A1БОС-терапия (нейробиоуправление на основе ЭЭГ или фМРТ), 10–12 процедур.
- A2Транскраниальная терапия постоянным током (1–2 мА, 10–15 процедур) для коррекции когнитивных и эмоциональных нарушений.
- B2Аудиовизуальная полисенсорная релаксация (неселективная фототерапия) — облучение лица оптическим излучением по 10 минут ежедневно, курс 7–10 процедур.
- A2Воздействие красным излучением видимого диапазона на орган зрения для снижения уровня депрессии — по 30 минут 2 раза в неделю, курс 15 процедур.
- A2Яркий белый свет (10 000 лк) по 30 минут ежедневно 4 недели для стабилизации эмоционального состояния и повышения общего тонуса.
- B3Гидротерапия (лечебные пресные, ароматические, контрастные ванны, лечебный душ) для коррекции астено-невротического и иммуносупрессивного синдромов.
- A1Технологии виртуальной реальности для повышения устойчивости к психотравмирующим стимулам, 10–15 процедур.
- A1Дистанционная реабилитация (интернет-КПТ, нейрокогнитивное обучение), 8–10 процедур.
- C4Санаторно-курортное лечение (аэро-, гелио-, талассотерапия).
- A1Рефлексотерапия (классическая акупунктура с аурикулярной и поверхностной рефлексотерапией) для купирования устойчивого возбуждения, 8–12 процедур.