Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Тревожные расстройства

Паническое расстройство и агорафобия

Фармакотерапия панического расстройства (F41.0) и агорафобии (F40.0) с паническими атаками и без них у взрослых. Основа — КР «Паническое расстройство» (456_3); агорафобия формально относится к КР «Тревожно-фобические расстройства» (455_3), которые при панических атаках сами отсылают к КР по ПР. Психотерапия (КПТ с интероцептивной экспозицией) здесь равноправный метод первой линии, на странице она упоминается только там, где влияет на выбор препарата.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Первая линия — СИОЗС или венлафаксин. По инструкции РФ паническое расстройство есть у пароксетина, сертралина, эсциталопрама, циталопрама и у капсул пролонгированного венлафаксина (из ТЦА — у имипрамина, Мелипрамин); флуоксетин и флувоксамин — вне инструкции.
Старт с половины или четверти обычной дозы и медленная титрация: в первые 1–2 недели СИОЗС нередко усиливают тревогу.
Бензодиазепин (клоназепам, алпразолам) — короткий «мостик» на 3–4 недели до начала действия антидепрессанта, затем отмена. Приём «по потребности» как основная стратегия поддерживает избегание.
Ответ оценивают на адекватной дозе: полного отсутствия эффекта к 4–6 неделе достаточно для смены препарата; частичный ответ — повод поднять дозу до максимальной, итог — к 8–12 неделе.
Нет ремиссии на СИОЗС и венлафаксине — кломипрамин или имипрамин (B1); затем монотерапия бензодиазепином не дольше 6 месяцев (B1); дальше — стратегии резистентности (вне инструкции, C5).
После эффекта лечение продолжают не менее 6 месяцев (по ряду источников 12) в той же дозе, отменяют постепенно, наблюдая 2–3 месяца.

Принципы

Сначала убедиться, что это паническое расстройство

До назначения КР требуют исключить состояния, имитирующие панические атаки (ИБС, артериальная гипертензия, эпилепсия, бронхиальная астма, гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемические состояния), а также употребление ПАВ и отмену алкоголя или седативных. Всем — ЭКГ; гормоны щитовидной железы; ЭЭГ, если пароксизмальные состояния нельзя надёжно исключить.

Если атаки возникают в рамках депрессии, ПТСР или биполярного расстройства, КР предлагают рассматривать их как симптом основного заболевания и лечить его. Для выбора препарата это важно: при биполярном расстройстве антидепрессант в монотерапии не назначают.

Источники: 1

Почему начинают с малых доз

Пациенты с паникой особенно чувствительны к стартовой активации СИОЗС и СИОЗСН: внутренняя дрожь, усиление тревоги, бессонница, иногда учащение атак в первые 1–2 недели. КР относят анксиогенный эффект начала приёма к недостаткам антидепрессантов и советуют заранее предупредить о нём пациента: это главный способ сохранить приверженность. NICE рекомендует начинать с малой дозы и повышать медленно.

Практически: эсциталопрам 5 мг, пароксетин 10 мг, сертралин 25 мг, циталопрам 10 мг, венлафаксин 37,5 мг первую неделю — именно так стартовые дозы при паническом расстройстве записаны в инструкциях РФ. Если стартовая тревога выражена, дозу не поднимают, пока она не уляжется.

Источники: 1 3 6 7 8 9 10

Когда оценивать ответ

Анксиолитический эффект антидепрессантов развивается в течение 2–8 недель; максимальный эффект при паническом расстройстве, по инструкции эсциталопрама, примерно через 3 месяца.
КР: визиты на 7-й, 14-й, 28-й день и далее раз в 4 недели; при недостаточном ответе — смена антидепрессанта через 4–6 недель (C5).
Прежде чем признать неэффективность, проверить приверженность (C5): пропуски из-за стартовых побочных эффектов — частая причина мнимой резистентности.
Критерии КР: ответ — снижение HARS более чем на 50%, ремиссия — менее 7 баллов. Практически: полный эффект — атак нет; частичный — частота атак снизилась не менее чем вдвое; неэффективно — меньше чем вдвое. Учитывать и тревогу ожидания, и избегание.
NICE подводит итог курса к 12-й неделе; если к этому сроку нет улучшения, предлагает препарат другого класса или другой метод.

Источники: 1 3 6

Сколько лечить и как отменять

После наступления эффекта — не менее 6 месяцев (КР, B1), по ряду источников 12 месяцев, в той же дозе, на которой достигнут эффект. NICE: не менее 6 месяцев после достижения оптимальной дозы. WFSBP: 6–12 месяцев после ремиссии, у части пациентов дольше.

Отмена — постепенным снижением дозы с наблюдением не менее 2–3 месяцев (риск синдрома отмены антидепрессантов); для агорафобии КР ТФР дают постепенному снижению дозы уровень B2, а лечение при частых или интенсивных проявлениях — 6–12 месяцев после эффекта (C5). Синдром отмены сильнее всего выражен у пароксетина и венлафаксина, слабее у флуоксетина. Единой схемы снижения нет; при высоком риске синдрома отмены снижают максимально медленно. Лёгкий синдром отмены лечения не требует, достаточно объяснить его временный характер.

Источники: 1 2 3 5

Бензодиазепины — только как мостик

КР допускают бензодиазепины коротким курсом до 3–4 недель (B3): клоназепам 0,25–4 мг/сут, лоразепам 1–6 мг/сут, алпразолам 0,75–6 мг/сут, диазепам 5–10 мг/сут; в сочетании с антидепрессантом — на первые недели до начала его действия, затем отмена. Дольше — только при резистентности к другим видам терапии, и тогда не более 6 месяцев. Эпизодический приём «по потребности» для купирования атаки КР тоже допускают (C5), но сами оговаривают, что как стратегия он может быть недостаточно эффективным и безопасным (см. «Не рекомендуется»). NICE при паническом расстройстве бензодиазепины не рекомендует вовсе из-за худших долгосрочных исходов; CANMAT относит их ко второй линии, WFSBP признаёт эффективность, но подчёркивает риск зависимости.

Перед назначением — наркологический анамнез; при зависимости или риске зависимости от ПАВ нецелесообразны, пожилым не рекомендуются (падения, нарушения координации). Алпразолам, клоназепам, диазепам, лоразепам в РФ — психотропные вещества списка III, феназепам — сильнодействующее вещество: рецепт на бланке 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 1 3 4 5 24

Линии терапии

1Первая линия3

Паническое расстройство с агорафобией или без неё, когда атаки частые, есть выраженная тревога ожидания или избегание, либо психотерапия недоступна, неэффективна или пациент выбирает лекарство.

СИОЗС с показанием при панике (эсциталопрам, сертралин, пароксетин, циталопрам)

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

эсциталопрам сертралин пароксетин циталопрам

Дозы

эсциталопрам: 5 мг первую неделю → 10 мг; максимум 20 мг/сут; старше 65 лет 5 мг, максимум 10 мг/сут; при печёночной недостаточности 5 мг первые 2 недели, максимум 10 мг/сут;
сертралин: 25 мг первую неделю → 50 мг; далее шагами по 50 мг не чаще раза в неделю; максимум 200 мг/сут;
пароксетин: 10 мг, еженедельно +10 мг до 40 мг; максимум 60 мг/сут; пожилым максимум 40 мг/сут; при тяжёлой почечной или печёночной недостаточности — нижняя часть диапазона;
циталопрам: 10 мг первую неделю → 20 мг; максимум 40 мг/сут; старше 65 лет и при нарушении функции печени максимум 20 мг/сут. В КР указано 20–60 мг/сут: доза выше 40 мг — выше инструкции.

Выбор по умолчанию для большинства пациентов. Эсциталопрам и сертралин обычно переносятся лучше и дают меньше взаимодействий; пароксетин эффективен, но тяжелее по отмене, седации и сексуальным эффектам. При агорафобии без панического расстройства — вне инструкции: в инструкциях названо паническое расстройство с агорафобией или без неё.

Почему так

КР начинают терапию ПР с СИОЗС или венлафаксина (A1) и перечисляют препараты с доказанной эффективностью. Во всех крупных руководствах (NICE, CANMAT, WFSBP) СИОЗС — первая линия. NICE советует начинать с СИОЗС, у которого есть показание «паническое расстройство». Прямые сравнения внутри группы убедительного превосходства одного препарата не показывают, поэтому решают переносимость, взаимодействия, коморбидность и прошлый опыт пациента.

Безопасность

Сочетание с ингибиторами МАО противопоказано; с трамадолом, триптанами, линезолидом, другими серотонинергическими — риск серотонинового синдрома.
Эсциталопрам и циталопрам дозозависимо удлиняют QT: противопоказаны при удлинении QT (врождённом или приобретённом) и в сочетании с препаратами, удлиняющими QT, в том числе с пимозидом; соблюдать потолки доз у пожилых. С гидроксизином сочетание по инструкции Атаракса противопоказано.
Пароксетин — сильный ингибитор CYP2D6 (метопролол, тамоксифен, часть антипсихотиков и ТЦА), самый выраженный синдром отмены среди СИОЗС; сочетание с тиоридазином и пимозидом по инструкции противопоказано.
Сертралин: сочетание с пимозидом противопоказано; в высоких дозах умеренно ингибирует CYP2D6.
Все СИОЗС повышают риск кровотечений с НПВС, антиагрегантами и антикоагулянтами. В первые недели — контроль суицидального риска и нарастания тревоги (КР), особенно у молодых.

Подробнее

Длительность приёма — 6–12 месяцев после эффекта. Если стартовая активация выражена, остаются на текущей дозе ещё несколько дней и повышают позже; при необходимости — короткий курс бензодиазепина (см. «Связки»).

Источники: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 15

Венлафаксин пролонгированного действия

КР РФ A1По инструкцииМеждунар. руководства

венлафаксин

Дозы

37,5 мг/сут 7 дней → 75 мг/сут; при недостаточном эффекте повышать с интервалом не менее 2 недель; максимум 225 мг/сут. У Велаксина пролонгированные капсулы только 75 и 150 мг; пролонгированная форма 37,5 мг есть у части других производителей (например, Алвента, Венлифт ОД).

Альтернатива СИОЗС или следующий шаг после неудачи СИОЗС, особенно при коморбидной депрессии. Показание «паническое расстройство с агорафобией или без» есть в инструкции капсул пролонгированного действия; у обычных таблеток венлафаксина в инструкции только депрессия, при панике они вне инструкции.

Почему так

КР ставят венлафаксин в первую линию наравне с СИОЗС (A1), оговаривая несколько худшую переносимость. В КР он помечен «#», но в действующей инструкции капсул пролонгированного действия (Велаксин) паническое расстройство указано. В CANMAT венлафаксин XR — первая линия, в WFSBP — первая линия (LoE A).

Безопасность

Дозозависимое повышение АД: контроль АД у всех пациентов, особенно после каждого повышения дозы.
Один из самых тяжёлых синдромов отмены: не пропускать приём, отменять медленно.
Потливость, тошнота, тахикардия; в передозировке опаснее СИОЗС.
Ингибиторы МАО противопоказаны, серотонинергические препараты — риск серотонинового синдрома.
По инструкции Велаксина противопоказан при тяжёлой почечной (СКФ < 10 мл/мин) и тяжёлой печёночной недостаточности, при беременности и грудном вскармливании, до 18 лет.

Источники: 1 4 5 10

Флуоксетин или флувоксамин

КР РФ A1Вне инструкции #Междунар. руководства

флуоксетин флувоксамин

Дозы

флуоксетин 20–60 мг/сут (КР), начинать с 10 мг; флувоксамин 100–300 мг/сут (КР), начинать с 50 мг на ночь.

Когда зарегистрированные при панике СИОЗС не подошли. Оба препарата при паническом расстройстве вне инструкции РФ (в инструкциях — депрессия и ОКР, у флуоксетина ещё булимия).

Почему так

Оба названы в КР среди СИОЗС с доказанной эффективностью при ПР и помечены «#». В CANMAT оба относятся к первой линии при панике. Флуоксетин удобен при плохой приверженности и частых пропусках за счёт длинного периода полувыведения.

Безопасность

Флуоксетин: активирующий профиль (старт особенно медленный), сильный ингибитор CYP2D6, долго выводится — перед назначением ингибитора МАО нужен длительный перерыв.
Флувоксамин: сильный ингибитор CYP1A2 (и CYP2C19) — повышает уровни клозапина, оланзапина, теофиллина, кофеина, пропранолола; по инструкции Феварина противопоказаны сочетания с тизанидином, пимозидом, рамелтеоном, по инструкции Вальдоксана — с агомелатином. Тошнота и седация чаще, чем у других СИОЗС.
Ингибиторы МАО противопоказаны; риск кровотечений с НПВС и антикоагулянтами.

Источники: 1 4 16

2Вторая линия — частичный ответ или отсутствие ремиссии3

Через 4–6 недель на адекватной дозе нет эффекта или атаки сократились, но не прекратились; приверженность и диагноз проверены.

Добавить бензодиазепин на 3 недели

КР РФ C5По инструкции

алпразолам клоназепам

Дозы

алпразолам 0,75–6 мг/сут в 3 приёма; клоназепам 1–4 мг/сут. Длительность — до 3 недель.

При частичном ответе на СИОЗС или венлафаксин, если бензодиазепин не давали на старте.

Почему так

Отдельный тезис КР (C5): короткое добавление бензодиазепина для полного купирования симптомов при частичном ответе. Препараты с показанием «панические расстройства» в инструкции РФ — алпразолам и клоназепам.

Безопасность

Те же ограничения, что у бензодиазепинов в целом: наркологический анамнез, не при зависимости от ПАВ, осторожно у пожилых, не с алкоголем и опиоидами (угнетение дыхания). План отмены обсуждают до назначения.

Источники: 1 13 14

Сменить антидепрессант

КР РФ C5По инструкции

эсциталопрам сертралин пароксетин венлафаксин

Дозы

Дозы — как в первой линии, с повторной медленной титрацией.

Нет эффекта через 4–6 недель на адекватной дозе или непереносимость: другой СИОЗС либо переход с СИОЗС на венлафаксин.

Почему так

КР (C5) допускают замену антидепрессанта через 4–6 недель, комбинированные схемы и сочетание фармакотерапии с психотерапией. NICE при отсутствии улучшения к 12 неделям предлагает препарат другого класса или другой метод; присоединение КПТ при частичном ответе на лекарство логично в любой точке алгоритма.

Безопасность

При переходе учитывать синдром отмены первого препарата (пароксетин, венлафаксин) и серотониновую нагрузку при перекрёстной смене. Моклобемид, который зарубежные руководства оставляют на поздние этапы, в РФ не зарегистрирован (регистрация Аурорикса отменена).

Источники: 1 3 23

Повысить дозу антидепрессанта до максимальной

КР РФ CПо инструкцииМеждунар. руководства

эсциталопрам сертралин пароксетин циталопрам венлафаксин

Дозы

До максимума по инструкции: эсциталопрам 20 мг, сертралин 200 мг, пароксетин 60 мг, венлафаксин пролонгированный 225 мг, циталопрам 40 мг/сут; у пожилых — пониженные потолки (см. первую линию).

Первый шаг при частичном ответе, если препарат хорошо переносится.

Почему так

КР рекомендуют при частичном ответе на СИОЗС или венлафаксин поднять дозу до максимальной рекомендованной (УУР C; уровень достоверности в тексте КР не указан). NICE отмечает, что части пациентов нужны дозы из верхней части диапазона. Итог после повышения оценивают через 4–6 недель.

Безопасность

Повышение дозы усиливает дозозависимые эффекты: QT у эсциталопрама и циталопрама (потолки у пожилых не превышать), АД у венлафаксина, сексуальные нарушения и синдром отмены у пароксетина.

Источники: 1 3

3Третья линия — трициклические антидепрессанты1

Нет ремиссии на СИОЗС и венлафаксине.

Кломипрамин или имипрамин

КР РФ B1Вне инструкции #Междунар. руководства

кломипрамин имипрамин

Дозы

КР: кломипрамин 50–150 мг/сут, имипрамин 25–200 мг/сут. Начинать с малых доз (обычно 25 мг/сут и ниже) и повышать постепенно: при панике активация на старте ТЦА выражена так же, как у СИОЗС.

имипрамин при панике по инструкции Мелипрамина: с наименьшей возможной дозы постепенно до 75–100 мг/сут, в исключительных случаях до 200 мг/сут; старше 60 лет — 50–75 мг/сут (150–300 мг/сут — дозы для депрессии);
кломипрамин: при панике ориентир — не выше 150 мг/сут (верх диапазона КР; в редакциях инструкций с отдельным режимом «панические атаки, агорафобия» — старт 10 мг/сут, обычно 25–100, до 150 мг/сут); 250 мг/сут по инструкции Анафранила — потолок для тяжёлой депрессии, ОКР и фобий.

При отсутствии ремиссии на СИОЗС или венлафаксине. У имипрамина паническое расстройство у взрослых есть в инструкции Мелипрамина (наряду с депрессией, включая дистимию, и энурезом у детей). Вне инструкции в этом варианте — кломипрамин при панике без агорафобии. В действующей инструкции Анафранила (по ЛС ГЭОТАР, сведения обновлены в 2024 году) есть «фобии», но панические атаки отдельно не названы: при агорафобии кломипрамин применяется по инструкции, при паническом расстройстве без агорафобии — вне инструкции. «Панические приступы страха» были только в более старых редакциях, которые ещё встречаются в справочниках.

Почему так

КР (B1) предлагают смену на имипрамин или кломипрамин при отсутствии ремиссии на СИОЗС или венлафаксине. NICE называет их следующим вариантом после 12 недель без улучшения на СИОЗС (как применение вне лицензии); по WFSBP они так же эффективны, как СИОЗС, но хуже переносятся.

Безопасность

Противопоказаны после недавнего инфаркта миокарда, при блокадах проводимости и аритмиях, закрытоугольной глаукоме; кломипрамин — при врождённом удлинении QT, острой задержке мочи, гиперплазии предстательной железы с задержкой мочи; имипрамин по инструкции Мелипрамина — при недавнем инфаркте, нарушениях внутрисердечной проводимости и ритма, мании, тяжёлых нарушениях функции печени и почек, задержке мочи, закрытоугольной глаукоме, порфирии, с ИМАО и менее 3 недель после их отмены (сердечная недостаточность — с осторожностью). ЭКГ до старта и при повышении дозы.
Токсичны в передозировке: выписывать ограниченное количество при суицидальном риске.
Холинолитические эффекты, ортостатическая гипотензия, снижение судорожного порога, прибавка веса.
Кломипрамин вместе с СИОЗС и другими серотонинергическими препаратами — риск серотонинового синдрома; флуоксетин, пароксетин, флувоксамин повышают уровень ТЦА (CYP2D6, CYP1A2). Ингибиторы МАО противопоказаны.
Резкая отмена ТЦА даёт холинергическую «отдачу». У пожилых ТЦА нежелательны; в инструкции таблеток Анафранила 25 мг (ЛС ГЭОТАР, 2024) возраст 65 лет и старше указан в противопоказаниях.
Беременность: по инструкции Анафранила (2023) при беременности и грудном вскармливании применять не рекомендуется (у Клофранила — противопоказание); Мелипрамин противопоказан при беременности (весь срок) и грудном вскармливании. На ТЦА — периодический контроль крови (лейкопения, агранулоцитоз).

Источники: 1 2 3 5 11 12

4Четвёртая линия — монотерапия бензодиазепином1

Нет ремиссии на СИОЗС, венлафаксине, имипрамине или кломипрамине.

Клоназепам или алпразолам в монотерапии

КР РФ B1По инструкцииМеждунар. руководства

клоназепам алпразолам

Дозы

клоназепам 1–4 мг/сут; алпразолам 0,75–6 мг/сут не реже 3 раз в сутки (ориентир — верх диапазона КР 6 мг/сут; по инструкции Алпразолама (Органика) при панических расстройствах 3–6 мг/сут, высшая суточная 10 мг, а в описании на vidal.ru — повышение лишь до 4,5 мг/сут: выше 6 мг не повышать). Длительность — не более 6 месяцев (КР); в инструкции алпразолама курс — до 3 месяцев, приём дольше — вне инструкции. КР для этого этапа называют также лоразепам 2–7,5 мг/сут, диазепам 5–30 мг/сут и бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) 1–6 мг/сут, внутрь; при тяжёлых симптомах допускают в/м и в/в введение.

Когда антидепрессанты разных классов не дали ремиссии и нет зависимости от ПАВ в анамнезе. Клоназепам предпочтительнее алпразолама: длинный период полувыведения, меньше междозовой тревоги и мягче отмена.

Почему так

КР (B1): монотерапия бензодиазепином при неэффективности антидепрессантов, поддерживающая терапия после ремиссии — не более 6 месяцев (C5); длительный приём оправдан только при неэффективности антидепрессантов. В CANMAT алпразолам и клоназепам — вторая линия; WFSBP: эффективность доказана, но есть риск зависимости; NICE бензодиазепины при ПР не рекомендует.

Безопасность

Зависимость, толерантность, синдром отмены; отмена только постепенная. Алпразолам и лоразепам дают более выраженный синдром отмены, чем клоназепам и диазепам. Для алпразолама по инструкции — снижать суточную дозу не более чем на 0,5 мг каждые 3 дня, иногда медленнее.
Противопоказаны при миастении, тяжёлой ХОБЛ и дыхательной недостаточности, закрытоугольной глаукоме, тяжёлой депрессии (риск суицидальных тенденций), при беременности и грудном вскармливании — это есть в инструкциях обоих препаратов; алпразолам также до 18 лет. Ночное апноэ — с осторожностью (для обоих).
Не сочетать с алкоголем, осторожно с опиоидами и другими депрессантами ЦНС (угнетение дыхания). Алпразолам с кетоконазолом и итраконазолом по инструкции противопоказан; по инструкции его уровень и эффекты повышают также пароксетин, флуоксетин, эритромицин.
Седация, нарушения внимания и памяти; предупредить о вождении.
Рецепт 148-1/у-88, ПКУ.

Источники: 1 3 4 5 13 14 24

5Пятая линия — стратегии преодоления резистентности3

Нет ремиссии на СИОЗС, венлафаксине, имипрамине или кломипрамине и монотерапии бензодиазепином, диагноз и приверженность проверены (КР, C5). Все варианты — вне инструкции, по открытым исследованиям и сериям наблюдений; сроки определяют индивидуально.

Миртазапин или дулоксетин при резистентности

КР РФ C5Вне инструкции #

миртазапин дулоксетин

Дозы

миртазапин 15–30 мг/сут; дулоксетин 60–120 мг/сут (КР).

После неудачи СИОЗС, венлафаксина, ТЦА и бензодиазепинов при подтверждённых диагнозе и приверженности. Паническое расстройство — вне инструкции для обоих.

Почему так

КР перечисляют их среди стратегий преодоления резистентности на основе открытых исследований и серий наблюдений (C5). В CANMAT миртазапин — вторая линия, дулоксетин — третья; по WFSBP для миртазапина есть лишь одно маломощное сравнительное исследование (LoE D). При агорафобии КР ТФР дают при недостаточном ответе на СИОЗС или венлафаксин #миртазапин 30–45 мг/сут (B2) или #агомелатин 25–50 мг/сут (C4). Прямых доказательств мало, выбор определяется профилем: миртазапин при инсомнии и потере веса, дулоксетин при сопутствующей боли.

Безопасность

Миртазапин: седация, прибавка веса и метаболические нарушения; редко угнетение кроветворения (гранулоцитопения, агранулоцитоз), обычно через 4–6 недель — при лихорадке, боли в горле, стоматите отменить и сделать анализ крови.
Дулоксетин: по инструкции противопоказан при заболеваниях печени с печёночной недостаточностью, тяжёлой почечной недостаточности (КК < 30 мл/мин), неконтролируемой АГ, некомпенсированной закрытоугольной глаукоме; не назначать при злоупотреблении алкоголем (риск поражения печени); повышение АД; сильные ингибиторы CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин) резко повышают его уровень, сочетание с ними противопоказано.
Оба с серотонинергическими препаратами — риск серотонинового синдрома; ингибиторы МАО противопоказаны.
Агомелатин (если выбран при агорафобии): гепатотоксичность — печёночные ферменты до начала, примерно через 3, 6, 12 и 24 недели и с той же частотой после повышения дозы (действующий текст инструкции Вальдоксана); отмена при трансаминазах выше 3 ВГН; с 75 лет не назначается; противопоказан при печёночной недостаточности, активном заболевании печени и вместе с сильными ингибиторами CYP1A2 (флувоксамин, ципрофлоксацин).

Источники: 1 2 4 5 17 18

Габапентин или вальпроевая кислота при резистентности

КР РФ C5Вне инструкции #

габапентин вальпроевая кислота

Дозы

габапентин 600–3600 мг/сут; вальпроевая кислота 500–3000 мг/сут (КР).

Редкий вариант для резистентных случаев. Паническое расстройство — вне инструкции для обоих. Девушкам и женщинам детородного возраста вальпроат при панике не назначать: инструкции допускают его у них только при отсутствии альтернатив и соблюдении программы предотвращения беременности, а при ПР альтернативы есть.

Почему так

В КР — стратегии резистентности по открытым исследованиям (C5). При агорафобии КР ТФР рекомендуют #габапентин 900–3600 мг/сут при частых и/или интенсивных проявлениях (C3). В CANMAT габапентин и вальпроат — третья линия. Качественных РКИ при ПР мало.

Безопасность

Габапентин: седация, головокружение, риск злоупотребления у пациентов с зависимостью от ПАВ; с опиоидами — угнетение дыхания; доза зависит от функции почек. С 01.03.2026 подлежит предметно-количественному учёту (приказ № 459н в редакции приказа № 653н), рецепт 148-1/у-88.
Вальпроат: тератогенность (пороки развития, нарушения нейроразвития), гепатотоксичность, панкреатит, тромбоцитопения, прибавка веса; противопоказан при заболеваниях печени, порфирии, митохондриальных заболеваниях (мутации POLG); контроль печёночных ферментов и крови.

Источники: 1 2 4 19 20

Добавление антипсихотика

КР РФ C5Вне инструкции #Практика

оланзапин рисперидон арипипразол кветиапин сульпирид

Дозы

Паническое расстройство (КР 456, C5): оланзапин 2,5–20 мг/сут, рисперидон 0,25–3 мг/сут, арипипразол 5–30 мг/сут — в дополнение к антидепрессанту. Агорафобия (КР 455, A1): кветиапин 25–300 мг/сут в тексте КР, 50–400 мг/сут в таблице доз и алгоритме (титрация с 25 мг 2 раза в сутки), сульпирид 50–400 мг/сут.

Недостаточный ответ на антидепрессанты, особенно при выраженных сенестопатиях, психовегетативных нарушениях, ипохондрической фиксации. Не стартовое средство «для сна» или «от тревоги». У сульпирида по инструкции капсул 50 мг (Эглонил) есть кратковременное симптоматическое лечение тревожных состояний у взрослых: 50–150 мг/сут не дольше 4 недель; дольше 4 недель или выше 150 мг/сут — вне инструкции.

Почему так

КР ПР допускают добавление антипсихотиков в стратегиях резистентности (C5). КР ТФР дают антипсихотикам A1 при недостаточном ответе на антидепрессант и отмечают, что в отечественной практике чаще назначают сульпирид и кветиапин, предпочтительнее антипсихотики второго поколения. NICE не рекомендует антипсихотики для лечения ПР; в CANMAT аугментация арипипразолом, оланзапином, рисперидоном — третья линия. Малые дозы кветиапина на ночь «для сна» у пациента с паникой — распространённая практика, доказательно слабо обоснованная; метаболическая цена остаётся и на малых дозах.

Безопасность

Метаболические эффекты (оланзапин, кветиапин): масса тела, глюкоза, липиды до старта и через 3 месяца.
Гиперпролактинемия (сульпирид, рисперидон), акатизия (арипипразол) — акатизию легко принять за усиление тревоги. Сульпирид противопоказан при пролактинзависимых опухолях и гиперпролактинемии, феохромоцитоме, острой порфирии, в период лактации, одновременно с леводопой и агонистами дофамина; удлинение QT и брадикардия — осторожность (ЭКГ до начала). По инструкции Эглонила сочетание с циталопрамом и эсциталопрамом не рекомендуется (QT).
Ортостатическая гипотензия и седация (кветиапин), удлинение QT; не сочетать с другими удлиняющими QT препаратами без ЭКГ-контроля.
Назначать на ограниченный срок с явной точкой пересмотра.

Источники: 1 2 3 4 21

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем2

СИОЗС + клоназепам или алпразолам на первые 3–4 недели

КР РФ B3По инструкцииМеждунар. руководства

сертралин эсциталопрам пароксетин клоназепам алпразолам

Дозы

Антидепрессант — по обычной схеме медленного старта. Клоназепам 0,25–2 мг/сут в 1–2 приёма или алпразолам 0,25–0,5 мг 3 раза в сутки (КР: клоназепам 0,25–4 мг/сут, алпразолам 0,75–6 мг/сут). После 3–4 недель бензодиазепин постепенно снижают и отменяют; для алпразолама инструкция задаёт отмену за 2–6 недель, не более 0,5 мг в сутки каждые 3 дня.

Частые или тяжёлые атаки, выраженная стартовая активация на СИОЗС, необходимость быстро вернуть пациента к работе. Самая частая стартовая схема при ПР в РФ.

Почему так

КР прямо рекомендуют на первом этапе сочетать антидепрессант с бензодиазепином, особенно при частых атаках (комментарий к тезису A1), и допускают бензодиазепины коротким курсом (B3). В исследованиях сочетание пароксетин + клоназепам и сертралин + клоназепам давало более быстрый ответ, чем антидепрессант с плацебо; в исследовании с пароксетином преимущество после первых недель исчезало (обзор WFSBP): смысл связки — ускорить начало, а не усилить результат.

Безопасность

Главный риск связки — бензодиазепин, который «не отменили»: дату отмены назначают в день старта и записывают.
Суммарная седация и нарушение координации, особенно с пароксетином (по инструкции алпразолама пароксетин и флуоксетин повышают его уровень); не с алкоголем и опиоидами.
Возможно сокрытие эффекта антидепрессанта: пациент приписывает улучшение бензодиазепину и сопротивляется его отмене.
Не при зависимости или риске зависимости от ПАВ, нежелательно у пожилых (КР).
Бензодиазепин — рецепт 148-1/у-88, ПКУ.

Источники: 1 5 13 24

СИОЗС + гидроксизин

Вне инструкции #Практика

сертралин пароксетин гидроксизин

Дозы

Гидроксизин 25–50 мг/сут, чаще на ночь, до 100 мг/сут (максимум по инструкции для взрослых); пожилым максимум 50 мг/сут. Курс — на период до начала действия антидепрессанта.

Когда бензодиазепин нежелателен (риск зависимости, ПАВ в анамнезе, вождение) и нужна седация на старте. С эсциталопрамом и циталопрамом гидроксизин не сочетают: по инструкции Атаракса это противопоказано из-за QT.

Почему так

В КР по паническому расстройству гидроксизина нет. КР «Тревожно-фобические расстройства» (для агорафобии) допускают #гидроксизин 25–100 мг/сут вместе с антидепрессантом для быстрого эффекта (C5) и оговаривают, что данные об эффективности противоречивы. NICE не рекомендует седативные антигистаминные препараты для лечения панического расстройства. Инструкция РФ говорит о симптоматическом лечении тревоги у взрослых без привязки к диагнозу; в КР ТФР препарат помечен «#». Против самих атак ожидать от гидроксизина многого не стоит: это седация и снижение фоновой тревоги.

Безопасность

QT: противопоказан при врождённом или приобретённом удлинении QT, факторах риска (брадикардия, гипокалиемия, гипомагниемия, болезни сердца) и вместе с препаратами, удлиняющими QT, в том числе циталопрамом и эсциталопрамом.
Холинолитические эффекты: задержка мочи, запоры, сухость во рту; у пожилых — спутанность и падения.
Седация днём, усиление действия алкоголя и других депрессантов ЦНС.
С пароксетином суммируются холинолитическое действие и седация; предпочтительнее сертралин.

Источники: 2 3 15

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Прегабалин при агорафобии

КР РФ A2Вне инструкции #

прегабалин

Дозы

150–600 мг/сут в 2–3 приёма (КР 455); при снижении клиренса креатинина дозу уменьшают по инструкции.

Агорафобия при недостаточной эффективности или плохой переносимости СИОЗС или венлафаксина. При паническом расстройстве в КР 456 прегабалина нет; показание в инструкции РФ — ГТР, нейропатическая боль, фибромиалгия, эпилепсия.

Почему так

КР ТФР (A2): #прегабалин при недостаточной эффективности или плохой переносимости антидепрессантов; анксиолитический эффект в первую неделю, не ингибирует CYP450. Специальные РКИ при паническом расстройстве немногочисленны, основная доказательная база — ГТР и социальная тревожность.

Безопасность

Злоупотребление и зависимость: не назначать при зависимости от ПАВ или склонности к ней; тщательный наркологический анамнез.
С опиоидами и другими депрессантами ЦНС — угнетение дыхания.
Головокружение, сонливость, прибавка веса, периферические отёки; постепенная отмена.
Сильнодействующее вещество: рецепт 148-1/у-88, ПКУ.

Источники: 2 22 24

Не рекомендуется

Бензодиазепин «по потребности» как основная и постоянная стратегия. КР допускают эпизодический приём (C5), но сами предупреждают: пациенты повышают дозу из страха атаки, а таблетка «на всякий случай» становится охранительным поведением и закрепляет избегание.
1
Бензодиазепин в монотерапии с первого визита вместо антидепрессанта и без даты отмены. В алгоритме КР монотерапия бензодиазепином — четвёртый шаг, после СИОЗС, венлафаксина и ТЦА.
1
Буспирон, пропранолол и тразодон при паническом расстройстве неэффективны (КР и WFSBP), CANMAT относит их к «не рекомендуется».
1 4 5
Полная стартовая доза СИОЗС у пациента с паникой и смена препарата через 1–2 недели из-за стартовой тревоги: это ожидаемая фаза, а не неэффективность.
1 3
Циталопрам выше 40 мг/сут (у пожилых выше 20 мг/сут), хотя в КР указан диапазон до 60 мг/сут: это выше инструкции РФ из-за дозозависимого удлинения QT.
9
Гидроксизин вместе с эсциталопрамом или циталопрамом: по инструкции Атаракса сочетание с препаратами, удлиняющими QT, в том числе с этими двумя, противопоказано.
15
Резкая отмена пароксетина, венлафаксина, алпразолама. Рецидив после отмены и синдром отмены различают по срокам и симптомам: синдром отмены начинается в первые дни и включает головокружение, парестезии, «разряды тока», тошноту.
1 2 3

Особые группы

Агорафобия без панического расстройства

Отдельных исследований антидепрессантов при агорафобии без ПР, по данным КР ТФР, не проводилось; результаты, полученные при агорафобии с ПР, переносят на агорафобию в целом. Первая линия та же — СИОЗС или венлафаксин при частых или интенсивных проявлениях (A1); дозы по КР ТФР: пароксетин 20–40, эсциталопрам 10–20, сертралин 50–200, #флувоксамин 100–300, #венлафаксин 75–225 мг/сут; эффективность #циталопрама 20–40 мг/сут подтверждена только в одном РКИ. Формально это вне инструкции (в инструкциях — паническое расстройство с агорафобией или без неё). Бензодиазепины при частых или интенсивных проявлениях — #клоназепам 0,5–3 мг/сут, #алпразолам 0,5–0,75 мг/сут (B2), курсом 2–3 недели, с антидепрессантом — на первые недели. При частичном ответе алгоритм КР ТФР предлагает сменить препарат первой линии, присоединить психотерапию, поднять дозу антидепрессанта до максимальной на 4–6 недель или добавить бензодиазепин на 2–4 недели; при недостаточном ответе на СИОЗС или венлафаксин — #прегабалин (A2), #миртазапин 30–45 мг/сут (B2), #агомелатин 25–50 мг/сут (C4), антипсихотики (A1), #габапентин (C3) — см. пятую линию и раздел «Вне инструкции». Психотерапия (экспозиция in vivo) при ТФР в КР названа приоритетнее фармакотерапии.

Источники: 2

Пожилые

Потолки доз: эсциталопрам 10 мг, циталопрам 20 мг, пароксетин 40 мг/сут. Бензодиазепины КР пожилым не рекомендуют (падения, нарушения координации); ТЦА нежелательны, в инструкции таблеток Анафранила (ЛС ГЭОТАР) возраст 65 лет и старше указан в противопоказаниях; имипрамин старше 60 лет — с наименьших доз до 50–75 мг/сут (инструкция Мелипрамина). Гидроксизин — максимум 50 мг/сут, лучше избегать. СИОЗС и венлафаксин могут вызывать гипонатриемию, риск выше у пожилых и при приёме диуретиков: при слабости, спутанности, падениях — натрий крови. Перед диагнозом ПР впервые в пожилом возрасте особенно тщательно исключают кардиальную, эндокринную и неврологическую причину.

Источники: 1 6 7 8 9 11 12 15

Беременность и лактация

КР по ПР беременность отдельно не разбирают. Решение индивидуальное: взвешивают риск рецидива при отмене и риски препарата; КПТ — метод выбора при лёгком и умеренном течении. Пароксетин: по инструкции Паксила приём в I триместре связан с повышенным риском пороков сердца (дефекты перегородок); СИОЗС на поздних сроках повышают риск персистирующей лёгочной гипертензии новорождённого. Венлафаксин по инструкции Велаксина при беременности и грудном вскармливании противопоказан. Алпразолам и клоназепам по инструкциям противопоказаны при беременности и грудном вскармливании; приём бензодиазепинов незадолго до родов может вызвать у новорождённого угнетение дыхания и мышечную гипотонию, длительный приём — синдром отмены у новорождённого. Вальпроат при беременности не применяют.

Источники: 1 8 10 13 14

Зависимость от ПАВ и алкоголя

Бензодиазепины и прегабалин нецелесообразны при зависимости или риске зависимости от ПАВ (КР). Основа — антидепрессант и психотерапия. Панические атаки на фоне отмены алкоголя, седативных или употребления стимуляторов — отдельная дифференциальная диагностика до постановки диагноза ПР.

Источники: 1 2

Молодые пациенты и суицидальный риск

В первые недели приёма антидепрессанта КР советуют наблюдать за суицидальным риском и усилением тревоги. NICE для пациентов младше 30 лет рекомендует предупредить о риске, увидеть пациента в течение недели после назначения и еженедельно оценивать риск в первый месяц. При суицидальном риске не выписывать большие количества ТЦА.

Источники: 1 3

Мониторинг

До начала лечения

ЭКГ всем (КР, C5), особенно перед эсциталопрамом, циталопрамом, ТЦА, гидроксизином и антипсихотиками; гормоны щитовидной железы; общий и биохимический анализ крови; наркологический анамнез перед бензодиазепинами и прегабалином; АД перед венлафаксином.

Источники: 1

Контроль эффекта и переносимости

Визиты на 7-й, 14-й, 28-й день и далее раз в 4 недели до окончания курса (КР, C5). Динамику оценивают по частоте атак, тревоге ожидания, избеганию и по шкалам: PDSS (КР, B3), HARS для критериев ответа и ремиссии. Отдельно спрашивать о сексуальной функции, сонливости, координации, признаках толерантности к бензодиазепину.

Источники: 1

Специфический контроль

Венлафаксин — АД при каждом повышении дозы; ТЦА — ЭКГ при повышении дозы; антипсихотики — масса тела, глюкоза, липиды, при сульпириде и рисперидоне — симптомы гиперпролактинемии; вальпроат — печёночные ферменты и кровь.

Источники: 1 10

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Паническое расстройство и агорафобия

Коротко

Принципы

Линии терапии

СИОЗС с показанием при панике (эсциталопрам, сертралин, пароксетин, циталопрам)

Венлафаксин пролонгированного действия

Флуоксетин или флувоксамин

Добавить бензодиазепин на 3 недели

Сменить антидепрессант

Повысить дозу антидепрессанта до максимальной

Кломипрамин или имипрамин

Клоназепам или алпразолам в монотерапии

Миртазапин или дулоксетин при резистентности

Габапентин или вальпроевая кислота при резистентности

Добавление антипсихотика

Типичные связки

СИОЗС + клоназепам или алпразолам на первые 3–4 недели

СИОЗС + гидроксизин

Вне инструкции

Прегабалин при агорафобии

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники