Посттравматическое стрессовое расстройство и острая реакция на стресс

• С ИМАО не сочетать; серотониновый синдром с трамадолом, триптанами, линезолидом, другими антидепрессантами.
• В первые недели возможен рост тревоги, у молодых — суицидальных мыслей: контроль на 7-й и 14-й дни; при ПТСР суицидальный риск повышен исходно.
• Пароксетин — сильный ингибитор CYP2D6 (ТЦА, рисперидон, арипипразол, метопролол, тамоксифен), выраженный холинолитический эффект, самый заметный синдром отмены среди СИОЗС; до 18 лет в РФ противопоказан.
• Гипонатриемия у пожилых, кровотечения с НПВП и антикоагулянтами, сексуальная дисфункция.
• Алкоголь частый спутник ПТСР: уточнять употребление до старта.

• Дозозависимое повышение АД — контроль у всех; при стойком диастолическом АД выше 100 мм рт. ст. — отмена (инструкция).
• Противопоказан с ИМАО, при тяжёлой почечной и печёночной недостаточности; в РФ до 18 лет, при беременности и лактации противопоказан по инструкции.
• Выраженный синдром отмены даже при пропуске доз; отмена только медленно.
• Токсичнее СИОЗС при передозировке — учитывать суицидальный риск.

• Сильный ингибитор CYP2D6; флуоксетин и норфлуоксетин выводятся неделями — учитывать при смене препарата (до назначения ИМАО не менее 5 недель).
• Активация, бессонница, тревога на старте.
• Общие для СИОЗС риски: серотониновый синдром, гипонатриемия, кровотечения.

• Сонливость, прибавка веса, рост глюкозы и липидов — контроль веса.
• С ИМАО не сочетать; серотониновый синдром в сочетаниях.
• Редко агранулоцитоз: при лихорадке и боли в горле — общий анализ крови.
• Складывается с седацией алкоголя и бензодиазепинов.

• Не назначать при высоком суицидальном риске без постоянного наблюдения (КР): смертельно опасны при передозировке.
• Противопоказаны после недавнего инфаркта, при блокадах проведения, закрытоугольной глаукоме, задержке мочи; имипрамин по инструкции Мелипрамина также при нарушениях ритма, мании, тяжёлых нарушениях функции печени и почек, порфирии, беременности и грудном вскармливании.
• ЭКГ и АД до старта и регулярно (КР); холинолитические эффекты, ортостаз, седация, снижение судорожного порога.
• СИОЗС-ингибиторы CYP2D6 (пароксетин, флуоксетин) резко повышают концентрацию ТЦА.
• У пожилых нежелательны.

• Ламотриджин: риск тяжёлой сыпи вплоть до токсического эпидермального некролиза (КР) — строго медленная титрация, при сыпи отмена; с вальпроатом дозы вдвое ниже, с индукторами (карбамазепин) — выше.
• Топирамат: когнитивное замедление, парестезии, снижение веса, нефролитиаз, метаболический ацидоз, вторичная закрытоугольная глаукома; снижает эффективность гормональной контрацепции; тератогенен.

• Метаболика: вес, окружность талии, глюкоза, липиды до старта и в динамике (КР требуют контроль метаболического синдрома, прежде всего веса).
• Рисперидон — ЭПС, акатизия, гиперпролактинемия; с пароксетином и флуоксетином его концентрация растёт (CYP2D6).
• Кветиапин — седация, ортостаз, прибавка веса, удлинение QT в сочетаниях; оланзапин — самый выраженный метаболический риск.
• Пересмотреть через 4–8 недель: без явной пользы — отменить.

• Удлиняет QT: по действующей инструкции РФ противопоказан при удлинённом QT, болезнях сердца, брадикардии, гипокалиемии и гипомагниемии и вместе с QT-удлиняющими препаратами (в том числе циталопрамом и эсциталопрамом).
• Седация и холинолитика: осторожно у пожилых, при глаукоме, аденоме простаты; складывается с алкоголем, который после травмы употребляют часто.
• Противопоказан при беременности и лактации (инструкция).

• Угнетение дыхания и сознания с алкоголем и опиоидами: у пострадавших часто интоксикация, ЧМТ, кровопотеря — исключить до введения.
• Пожилые: парадоксальное возбуждение, падения, делирий.
• Не выписывать бензодиазепины «с собой» после купирования.

Опасность сочетания:

• QTc: с сертралином и пароксетином допустимо при нормальной ЭКГ и электролитах; с эсциталопрамом и циталопрамом гидроксизин противопоказан по инструкции РФ.
• Суммарная седация и холинолитика (особенно с пароксетином): сонливость днём, запор, задержка мочи, спутанность у пожилых. У пожилых по инструкции не рекомендуется (максимум 50 мг/сут), по возможности избегать.
• Не сочетать с алкоголем.

• Противопоказан при тяжёлой печёночной и почечной недостаточности, миастении, шоке, до 18 лет.
• Тяжёлые кожные реакции (DRESS, синдром Стивенса — Джонсона) и цитолитический гепатит в первые недели: при сыпи или признаках поражения печени — отменить и не возобновлять; лимфоцитарный колит (водянистая диарея).
• Сонливость — осторожно с вождением.

• По инструкции противопоказан при выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, выраженной депрессии, декомпенсированной дыхательной недостаточности; не рекомендуется в монотерапии депрессии и тревоги с депрессией (риск суицидальных попыток и агрессии).
• У пациентов с эпилепсией может провоцировать припадки; с опиоидами — угнетение дыхания.

• Серотониновый синдром в сочетании с СИОЗС и другими серотонинергическими препаратами — наблюдать на старте; с ИМАО — гипертонические кризы.
• Противопоказан при эпилепсии, тяжёлой почечной (КК < 20 мл/мин) и печёночной недостаточности; с сильными ингибиторами CYP3A4 — сниженные дозы.
• Не снимает синдром отмены бензодиазепинов.

Опасность сочетания:

• Метаболические эффекты и прибавка веса возможны и на малых дозах — вес, глюкоза, липиды.
• Утренняя заторможенность, ортостаз, падения; суммарная седация с миртазапином, гидроксизином, бензодиазепинами, алкоголем.
• Удлинение QT при сочетании с другими QT-удлиняющими препаратами.
• Риск «застрять» на годы: назначать со сроком пересмотра через 4–8 недель.

• Фенотиазин: противопоказан при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы, тяжёлой печёночной и почечной недостаточности, паркинсонизме, миастении.
• Седация, холинолитические эффекты (запор, задержка мочи, спутанность у пожилых), ортостатическая гипотензия, снижение судорожного порога; с пароксетином холинолитическое действие суммируется.

Опасность сочетания и группы:

• Зависимость, толерантность, синдром отмены; отмена алпразолама — за 2–6 недель, снижая не более чем на 0,5 мг раз в 3 дня (КР).
• Суммарная седация, когнитивные нарушения, падения; с алкоголем и опиоидами — угнетение дыхания.
• Ухудшают результаты экспозиционной психотерапии; при длительном приёме могут усиливать избегание.
• Не назначать при зависимости или риске зависимости от алкоголя и ПАВ, при апноэ сна, у пожилых по возможности не использовать.
• Алпразолам требует приёма не реже 3 раз в сутки; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) из-за длинного периода полувыведения — не чаще 1–2 раз в сутки (КР).

• Ортостатическая гипотензия и обмороки, особенно после первой дозы и при повышении: первая доза на ночь, лёжа; измерять АД стоя.
• Осторожно с другими гипотензивными, ингибиторами ФДЭ-5, у пожилых и при обезвоживании.
• Головокружение, заложенность носа, слабость.
• При катаракте — предупредить офтальмолога (интраоперационный синдром атоничной радужки описан у альфа-1-блокаторов).