Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Обсессивно-компульсивное и стрессовые расстройства

Расстройство адаптации

Расстройство адаптации у взрослых: когда препарат вообще нужен, чем снять симптомы на короткий срок и когда переходить к антидепрессанту. Действующих КР РФ по F43.2 нет (рубрикатор проверен 30.09.2026: из рубрики F43 есть только КР по ПТСР), контролируемых исследований мало, поэтому здесь больше, чем обычно, опоры на инструкции, международные обзоры и честные оговорки.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Основа лечения — психотерапия и поддержка в решении проблемы; препарат не первая и не единственная мера.
Коротко (дни — до 4 недель) и симптоматически: гидроксизин или этифоксин при тревоге, Z-снотворное при бессоннице, бензодиазепин — только при выраженной тревоге и без риска зависимости.
Антидепрессант — когда состояние затягивается, усложняется или уже соответствует депрессивному эпизоду или ГТР; тогда меняется и диагноз, и лечение идёт по КР.
Фабомотизол и тофизопам зарегистрированы при этих состояниях, но их доказательная база ограничена отечественными открытыми исследованиями.
Через 6 месяцев после окончания действия стресса диагноз пересматривают (кроме пролонгированной депрессивной реакции).

Принципы

Когда диагноз F43.2 правомерен

По МКБ-10:

стрессор обычного, не катастрофического масштаба (утрата, развод, переезд, болезнь, потеря работы), начало — обычно в течение месяца;
симптомы — подавленность, тревога, беспокойство, ощущение неспособности справиться, у подростков — нарушения поведения; ни один не выражен настолько, чтобы ставить более специфический диагноз;
длительность обычно не более 6 месяцев после прекращения стресса или его последствий; исключение — пролонгированная депрессивная реакция (F43.21), до 2 лет;
при слабом стрессоре или без временной связи диагноз ставят в другой рубрике;
нормальную реакцию горя, соответствующую культуре и обычно не дольше 6 месяцев, кодируют не рубриками главы V, а кодами Z (например, Z63.4). Если выполнены критерии депрессивного эпизода, ГТР или ПТСР, ставится этот диагноз, а лечение идёт по соответствующим КР.

Источники: 1

Место медикаментов

Контролируемых исследований фармакотерапии расстройства адаптации мало. В обзоре Stein 2018 сравнительные исследования дают ограниченную поддержку ряду антидепрессантов, а серия работ — этифоксину при расстройстве адаптации с тревогой; автор подчёркивает нехватку строгих испытаний. Поэтому препарат при F43.2 — временная симптоматическая мера на фоне психотерапии, а не самостоятельное лечение. У маритупирдина (Авиандр) в инструкции РФ есть узкое показание — тревожные состояния после COVID-19 у пациентов со стрессовой реакцией и нарушением адаптации лёгкой и средней степени; данных о его применении при расстройстве адаптации вне этого контекста нет, поэтому отдельным вариантом он здесь не приводится (при ГТР — см. страницу ГТР). ВОЗ в руководстве 2013 года по состояниям, связанным со стрессом, не рекомендует взрослым бензодиазепины и антидепрессанты для снятия острых стрессовых симптомов и связанной с ними бессонницы в первый месяц после потенциально травматического события, а бензодиазепины — при горе без психического расстройства.

Источники: 2 5 20

Психотерапия и поддержка

Первая мера — психотерапевтическая: поддерживающая терапия, работа с решением конкретной проблемы, КПТ-техники совладания со стрессом и тревогой, нормализация сна и режима. Отдельной КР нет; по КР ГТР при незначительной выраженности тревоги допустима изолированная психотерапия, и эта логика тем более применима к расстройству адаптации.

Источники: 2 10

Суицидальный риск и пересмотр диагноза

Оценка суицидального риска обязательна при любой депрессивной симптоматике, в том числе при реакции на стресс (по аналогии с КР 301_3, B2). Если за 4–6 недель поддерживающей помощи симптомы нарастают, появляются критерии депрессивного эпизода или они держатся дольше 6 месяцев после окончания стресса, диагноз пересматривают.

Источники: 1 11

Линии терапии

1Основа — без препарата или с минимальной симптоматической поддержкой1

Типичное расстройство адаптации лёгкой или умеренной выраженности, функционирование частично сохранено.

Психотерапия, психообразование, гигиена сна

Междунар. руководстваПрактика

Всем пациентам. У многих симптомы стихают по мере приспособления к ситуации без лекарств.

Почему так

Расстройство адаптации по определению связано с конкретным стрессором и в большинстве случаев преходящее. Доказательства для препаратов слабые, а риски (зависимость, седация) реальные.

Безопасность

Не откладывать оценку суицидального риска и злоупотребления алкоголем: при стрессе люди часто «лечатся» сами. Нарастание симптомов — повод пересмотреть диагноз, а не добавить ещё один анксиолитик.

Источники: 1 2

2Короткая симптоматическая терапия6

Тревога, напряжение или бессонница заметно мешают работе и быту, психотерапия ещё не дала эффекта. Курс — от нескольких дней до 2–4 недель, с оговорённой датой окончания.

Гидроксизин

По инструкцииПрактика

гидроксизин

Дозы

12,5–25 мг днём при необходимости и 25–50 мг на ночь; обычно 25–50 мг/сут, максимум 100 мг/сут; старше 65 лет — по возможности не назначать, максимум 50 мг/сут.

Тревога с бессонницей у пациента без факторов риска удлинения QT; когда важно избежать зависимости. Показание в РФ — симптоматическое лечение тревоги у взрослых.

Почему так

Быстрый противотревожный и снотворный эффект без зависимости. Исследования проводились при ГТР (Кокрейн 2010: лучше плацебо при недостаточном качестве данных); при расстройстве адаптации отдельных РКИ нет.

Безопасность

Противопоказан при удлинённом QT и его факторах риска, в сочетании с препаратами, удлиняющими QT (в инструкции прямо названы циталопрам, эсциталопрам, галоперидол), при порфирии, беременности и лактации; в инструкциях части дженериков (например, Гидроксизин-Вертекс) также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и закрытоугольной глаукоме.
Антихолинергические эффекты (сухость во рту, запор, задержка мочи, спутанность у пожилых), седация с алкоголем, осторожность при вождении.
Минимальная эффективная доза и минимальный срок (EMA 2015).

Источники: 7 8 13 14

Этифоксин

По инструкцииПрактика

этифоксин

Дозы

150–200 мг/сут: 50 мг 3 раза/сут или 100 мг 2 раза/сут; курс от нескольких дней до 4–6 недель.

Расстройство адаптации с тревогой, когда нужен дневной анксиолитик без седации и зависимости. Показание в РФ — лечение тревоги и связанных с ней психосоматических расстройств.

Почему так

Самый изученный именно при расстройстве адаптации с тревогой препарат, но данные противоречивы:

в двойном слепом РКИ против алпразолама (Stein 2015, 202 пациента, 28 дней) оба препарата снижали HAM-A, с небольшим преимуществом алпразолама на 28-й день; после отмены улучшение на этифоксине продолжалось, а на алпразоламе тревога возвращалась; исследование спонсировал производитель;
в плацебо-контролируемом исследовании AMETIS этифоксин не превзошёл плацебо, но не превзошёл его и лоразепам, то есть исследованию, вероятно, не хватило чувствительности;
EMA в 2022 году сохранила регистрацию, но обязала производителя провести новое адекватное плацебо-контролируемое РКИ и ввела новые противопоказания. В КР РФ по ГТР этифоксин — #, C5, при ГТР прицельно не изучался.

Безопасность

Противопоказан при шоке, тяжёлой печёночной и почечной недостаточности, миастении, непереносимости лактозы, при беременности и грудном вскармливании, до 18 лет; после тяжёлых кожных реакций (DRESS, синдром Стивенса — Джонсона, эксфолиативный дерматит) или гепатита на этифоксине в прошлом.
Сыпь или признаки поражения печени — немедленная отмена. Отпуск по рецепту.
Описаны лимфоцитарный колит и метроррагии у женщин, принимающих пероральные контрацептивы.

Источники: 2 3 4 10 15

Z-снотворное на короткий срок (зопиклон, золпидем)

По инструкцииМеждунар. руководства

зопиклон золпидем

Дозы

зопиклон 7,5 мг перед сном, пожилым и при печёночной недостаточности — начинать с 3,75 мг. золпидем 10 мг перед сном, пожилым и ослабленным — 5 мг. Курс — от нескольких дней до 4 недель, включая период отмены.

Выраженная бессонница, связанная со стрессом, когда поведенческие меры не помогли. Показание в РФ — бессонница (у зопиклона прямо названа ситуационная), курс по инструкциям не более 4 недель.

Почему так

Европейское руководство по инсомнии 2023 года ставит КПТ бессонницы первой, а Z-препараты допускает при её недоступности или неэффективности курсом до 4 недель. При острой ситуационной бессоннице короткий курс оправдан, длительный — нет.

Безопасность

Отпуск по рецепту 148-1/у-88, предметно-количественный учёт (зопиклон — сильнодействующее вещество, золпидем — психотропное вещество списка III).
Сложное поведение во сне (сомнамбулизм, вождение во сне), утренняя заторможенность, антероградная амнезия; падения у пожилых.
С алкоголем, опиоидами, бензодиазепинами — угнетение дыхания; противопоказаны при тяжёлой дыхательной недостаточности, апноэ сна, тяжёлой печёночной недостаточности; зопиклон — также при тяжёлой миастении, золпидем — при беременности и грудном вскармливании.
Если бессонница держится, по инструкции исключают депрессию.

Источники: 6 18 19

Бензодиазепин коротким курсом

По инструкцииПрактика

алпразолам диазепам бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

Минимальная эффективная доза, по возможности не каждый день; ориентир — дозы КР по ГТР (алпразолам 0,5–2 мг/сут, диазепам 5–20 мг/сут, феназепам 1–3 мг/сут). Курс — не дольше 2–4 недель с постепенным снижением.

Только выраженная тревога или ажитация, резко нарушающая функционирование, у пациента без зависимости от ПАВ, не пожилого, и когда гидроксизин или этифоксин не подходят. Показание «тревога» есть в инструкциях всех трёх препаратов.

Почему так

Бензодиазепины быстро снимают тревогу, но при расстройстве адаптации их преимущество перед альтернативами не доказано, а риски зависимости и рикошетной тревоги после отмены реальны (в РКИ Stein 2015 после отмены алпразолама тревога нарастала). ВОЗ не рекомендует их в первый месяц после потенциально травматического события и при горе.

Безопасность

Зависимость, толерантность, синдром отмены; не назначать при зависимости от ПАВ и её риске, пожилым, при апноэ сна и дыхательной недостаточности.
С опиоидами, прегабалином, алкоголем — угнетение дыхания.
Рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт. Срок и план отмены — при назначении.

Источники: 3 5 10

Фабомотизол

По инструкцииПрактика

фабомотизол

Дозы

10 мг 3 раза/сут (30 мг/сут), при необходимости до 60 мг/сут; курс 2–4 недели, при необходимости до 3 месяцев.

Лёгкая тревога у пациента, который хочет препарат, но без седации, и которому не нужен антидепрессант. Расстройства адаптации прямо названы в инструкции; отпускается без рецепта.

Почему так

Доказательства ограничены. В КР РФ по ГТР фабомотизол — C2: небольшие открытые рандомизированные сравнения с бензодиазепинами и наблюдательные исследования, без двойного слепого плацебо-контроля. Двойных слепых плацебо-контролируемых РКИ, которые позволили бы оценить эффект именно при расстройстве адаптации, нет; в зарубежных руководствах препарат не упоминается. Разумно использовать как мягкую опору на фоне психотерапии с оценкой эффекта через 2–4 недели, а не как замену лечения при нарастании симптомов.

Безопасность

Хорошо переносится; противопоказан при беременности, лактации, до 18 лет, при непереносимости лактозы. Возможны аллергические реакции, головная боль. Не использовать как повод откладывать антидепрессант, если сформировалась депрессия.

Источники: 10 16

Тофизопам

По инструкцииПрактика

тофизопам

Дозы

50–100 мг 1–3 раза/сут, 50–300 мг/сут, максимум 300 мг/сут.

Дневной анксиолитик при тревоге с вегетативными симптомами, когда седация нежелательна. Показание в РФ — невротические и психосоматические расстройства с эмоциональным напряжением, тревогой, вегетативными нарушениями.

Почему так

Производное 2,3-бензодиазепина с минимальным седативным и миорелаксирующим действием. При расстройстве адаптации современных РКИ нет, исследования в основном старые и небольшие. В КР РФ тофизопам упомянут только при ПТСР (B3), где разработчики указывают на отсутствие физической зависимости; при ГТР его в КР нет.

Безопасность

Противопоказан с такролимусом, сиролимусом, циклоспорином (ингибирование CYP3A4); при выраженном психомоторном возбуждении и агрессии, выраженной депрессии, декомпенсированной дыхательной недостаточности, синдроме обструктивного апноэ сна; при беременности и лактации, до 18 лет.
По инструкции не рекомендуется в монотерапии депрессии и тревоги с депрессией (снижение торможения повышает риск суицидальных попыток и агрессии), при фобиях и навязчивых состояниях; при депрессивной реакции (F43.21) не использовать как единственное средство. У пациентов с эпилепсией может провоцировать припадки.
Усиливает действие депрессантов ЦНС; с опиоидами — риск угнетения дыхания; индукторы ферментов печени снижают его концентрацию.

Источники: 12 17

3Когда нужен антидепрессант2

Симптомы не уменьшаются за 4–6 недель поддержки или нарастают; сформировались критерии депрессивного эпизода или ГТР; затяжная депрессивная реакция (F43.21) с нарушением функционирования; выраженная бессонница и тревога, которые не удаётся снять коротким курсом.

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам)

Вне инструкции #Практика

сертралин эсциталопрам

Дозы

сертралин 25 мг/сут 5–7 дней → 50 мг/сут, максимум 200 мг/сут; эсциталопрам 5 мг/сут → 10 мг/сут, максимум 20 мг/сут, старше 65 лет — максимум 10 мг/сут.

Затяжное или утяжеляющееся расстройство адаптации с депрессивной или тревожной симптоматикой. При F43.2 вне инструкции по показанию; если выполнены критерии депрессивного эпизода или ГТР — это уже лечение по показанию и по КР (301_3 или 457_3).

Почему так

Прямых плацебо-контролируемых данных при расстройстве адаптации мало, сравнительные исследования дают ограниченную поддержку антидепрессантам (Stein 2018). Решение опирается на то, что симптоматика приближается к депрессии или ГТР, где СИОЗС — первая линия КР (A1). Сроки те же: эффект через 2–8 недель, при ответе — не меньше 6 месяцев.

Безопасность

Эсциталопрам не сочетать с гидроксизином и другими препаратами, удлиняющими QT; с гидроксизином — сертралин.
ИМАО и пимозид противопоказаны; серотониновый синдром с трамадолом, триптанами, линезолидом; кровотечения с НПВП; гипонатриемия у пожилых.
Молодым — контроль суицидальных мыслей в первые недели; скрининг гипомании до старта.

Источники: 2 10 11 21 22

Миртазапин

Вне инструкции #Практика

миртазапин

Дозы

15 мг на ночь → 30 мг, максимум 45 мг/сут.

Затяжная депрессивная реакция с бессонницей и потерей аппетита. Показание в РФ — депрессия; при F43.2 вне инструкции.

Почему так

Рекомендован при умеренной депрессии (КР 301_3, A1); снотворный эффект с первых ночей позволяет обойтись без отдельного снотворного. Специальных исследований при расстройстве адаптации нет.

Безопасность

Прибавка веса, дневная седация, редко агранулоцитоз; не с ИМАО; суммация седации с алкоголем и анксиолитиками; падения у пожилых.

Источники: 11 23

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Кветиапин малыми дозами «для сна»

Вне инструкции #Практика

кветиапин

Дозы

В практике 25–100 мг на ночь; обоснованной дозы при F43.2 нет.

При расстройстве адаптации не рекомендуется: исследований нет, метаболические риски есть уже на малых дозах.

Почему так

Кветиапин имеет место при ГТР только в третьей линии КР (A2) и при резистентной депрессии как аугментация. Ставить его «для сна» при реакции на стресс — перенос практики без доказательств; Z-препарат коротким курсом или миртазапин обычно разумнее.

Безопасность

Прибавка веса, дислипидемия, гипергликемия, седация, ортостаз, влияние на QT (не сочетать с гидроксизином, эсциталопрамом, циталопрамом без ЭКГ).

Источники: 10 11

Не рекомендуется

Бензодиазепин без даты окончания или месяцами «пока ситуация не разрешится»: ситуация может тянуться долго, а зависимость формируется за недели.
5 10
Бензодиазепины и антидепрессанты для снятия острых стрессовых симптомов в первый месяц после потенциально травматического события и бензодиазепины при горе без психического расстройства (ВОЗ, 2013).
5
Медикаментозное лечение нормальной реакции горя как расстройства: такие обращения МКБ-10 предлагает кодировать рубриками Z, а основа помощи — поддержка.
1
Этифоксин повторно после сыпи или поражения печени на нём; гидроксизин вместе с эсциталопрамом или циталопрамом.
4 13
Бесконечные курсы «успокоительных» (фабомотизол, тофизопам, растительные средства) при нарастании симптомов вместо пересмотра диагноза: если сформировались депрессивный эпизод или ГТР, нужен антидепрессант и лечение по КР.
10 11

Особые группы

Пожилые

Бензодиазепины и Z-снотворные — падения, переломы, спутанность; если без снотворного не обойтись, золпидем 5 мг или зопиклон с 3,75 мг и самым коротким курсом. Гидроксизин по возможности не назначать, максимум 50 мг/сут. Эсциталопрам — максимум 10 мг/сут. Реакция на стресс, впервые возникшая в пожилом возрасте с когнитивными жалобами, — повод исключить деменцию и депрессию.

Источники: 8 10 18 19 22

Беременность и лактация

Основа — психотерапия. По инструкциям РФ гидроксизин, этифоксин, фабомотизол и тофизопам противопоказаны при беременности и лактации, золпидем — тоже (ЛП-№(007249)-(РГ-RU)); зопиклон при беременности и лактации применять не рекомендуется. NICE не рекомендует бензодиазепины при беременности и после родов, кроме краткосрочного лечения тяжёлой тревоги и ажитации.

Источники: 9 13 15 16 17 18 19

Подростки

Этифоксин, фабомотизол, тофизопам и зопиклон по инструкциям противопоказаны до 18 лет, золпидем — до 15 лет. При расстройстве адаптации у подростка медикаменты — исключение, основа — психотерапия и работа с семьёй.

Источники: 1 15 16 17 18 19

Мониторинг

Контроль

Визит через 1–2 недели после начала любого препарата: эффект, седация, суицидальные мысли, алкоголь.
Этифоксин — кожа и признаки поражения печени; гидроксизин — ЭКГ при факторах риска QT; антидепрессанты — как при депрессии.
Пересмотр диагноза при нарастании симптомов и через 6 месяцев после окончания стресса.

Источники: 1 13 15

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Расстройство адаптации

Коротко

Принципы

Линии терапии

Психотерапия, психообразование, гигиена сна

Гидроксизин

Этифоксин

Z-снотворное на короткий срок (зопиклон, золпидем)

Бензодиазепин коротким курсом

Фабомотизол

Тофизопам

СИОЗС (сертралин, эсциталопрам)

Миртазапин

Вне инструкции

Кветиапин малыми дозами «для сна»

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники