Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Зависимости

Бензодиазепины и другие седативные средства — зависимость и отмена

Отмена бензодиазепинов, Z-препаратов (золпидем, зопиклон), барбитуратов и ГОМК при зависимости и синдроме отмены у взрослых; коротко о злоупотреблении прегабалином и габапентином. Острая интоксикация и флумазенил — в КР 888_1, здесь только то, что касается отмены. Делирий при отмене седативных средств (F13.4) ведут по КР 590_2: бензодиазепины с индивидуальным постепенным снижением (C4), при необходимости барбитураты (B3) — см. страницу об алкогольном делирии.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Основа лечения — ступенчатая постепенная отмена (КР A1). Резкая отмена после длительного приёма или высоких доз опасна припадками и психозами.
Замена на разрешённый сходный препарат с постепенной отменой (КР B1); на практике чаще всего перевод на диазепам по эквивалентам.
Темп: начинать с 5–10% суточной дозы каждые 2–4 недели и не снижать быстрее 25% за 2 недели (совместное руководство ASAM 2025); после короткого приёма можно быстрее, последние ступени — медленнее.
Высокие дозы, припадки или делирий в анамнезе, алкоголь, несколько веществ, ГОМК, барбитураты — отмена в стационаре.
Флумазенил — антидот при тяжёлой интоксикации, а не средство плановой отмены.
Прегабалин и габапентин сами вызывают зависимость, а с опиоидами угнетают дыхание.

Принципы

Кого и как отменять

Длительный приём ещё не означает синдрома зависимости: у части пациентов это физиологическая зависимость при лечебной дозе. Решение о снижении принимают вместе с пациентом, когда риск продолжения (падения, когнитивные нарушения, сочетание с опиоидами или алкоголем, рост дозы) превышает пользу. Руководство ASAM 2025 советует не отменять принудительно и не прекращать наблюдение пациента, который от снижения пока отказался.

Параллельно лечат то, ради чего бензодиазепин принимался: тревожное расстройство — по его КР, бессонницу — прежде всего КПТ-И. Психологическая поддержка во время снижения повышает шансы довести отмену до конца.

При синдроме зависимости психотерапия показана всем (КР 161_2, A1: мотивационная, когнитивно-поведенческая, личностно-ориентированная, противорецидивные тренинги, семейная), включение в лечебно-реабилитационную программу — тоже всем (C5). Пациентам моложе 18 лет — то же лечение, что взрослым, с коррекцией доз и после оценки пользы и риска (КР 161_2, 32_2, C5), с акцентом на психосоциальной и семейной терапии.

Источники: 1 2 4

Сроки и риски синдрома отмены

По КР 32_2 риск синдрома отмены бензодиазепинов резко растёт при приёме дольше 6 месяцев или в высоких дозах. Острая отмена длится 2–3 недели, остаточные симптомы — до 1–2 месяцев. Отмена высоких доз обычно сопровождается припадками и психозами и опасна для жизни.

Синдром отмены барбитуратов тяжелее: пик на 3–4-е сутки, припадки и делирий на 3–8-е сутки, длительность около 4 недель. Чем короче период полувыведения вещества, тем выше его наркогенность и тем резче отмена.

Источники: 1 2

Стационар или амбулаторно

Амбулаторно — при низких и средних дозах одного препарата, без припадков и делирия в анамнезе, без сочетания с алкоголем и другими веществами, при возможности частых визитов. В стационаре — высокие дозы, судороги или психоз при прошлых отменах, сочетание с алкоголем или опиоидами, барбитураты, ГОМК и её прекурсоры, выраженная соматическая патология, беременность.

При тяжёлом синдроме отмены — инфузионная терапия сбалансированными полиионными растворами для коррекции электролитов и дегидратации, 400–3000 мл/сут не быстрее 500 мл/ч под контролем диуреза, электролитов и КОС (КР 32_2, C5).

Источники: 2 4

Линии терапии

1Плановая постепенная отмена2

Синдром зависимости от бензодиазепинов или Z-препаратов, либо длительный приём, который решено прекратить.

Снижение дозы исходного препарата

КР РФ A1Междунар. руководства

Дозы

Тот же темп: начать с 5–10% суточной дозы каждые 2–4 недели, не быстрее 25% за 2 недели.

Когда пациент уже принимает длительно действующий препарат (диазепам, клоназепам), а также пожилым и при печёночной недостаточности.

Почему так

Ступенчатая отмена вещества, к которому развилось привыкание, — основной тезис КР по синдрому отмены седативных средств (A1). Для длительно действующего препарата перевод на диазепам ничего не добавляет.

Безопасность

С короткодействующим препаратом (алпразолам) возможны междозовые симптомы отмены. Тогда либо дробить суточную дозу на большее число приёмов, либо переходить на диазепам.
Резкие ступени провоцируют рикошетную тревогу и бессонницу, у части пациентов — судороги.

Источники: 2 4

Перевод на диазепам и ступенчатое снижение

КР РФ B1Вне инструкции #Междунар. руководства

диазепам

Дозы

Перевод по приблизительным эквивалентам (Ashton, к диазепаму 10 мг): алпразолам 0,5 мг, клоназепам 0,5 мг, лоразепам 1 мг, бромазепам 5–6 мг, хлордиазепоксид 25 мг, оксазепам 20 мг, нитразепам 10 мг, золпидем 20 мг, зопиклон 15 мг. Для феназепама в таблице Ashton эквивалента нет, дозу подбирают по клинике. Максимальная суточная доза диазепама внутрь по инструкции — 60 мг.

Пациентам на короткодействующих препаратах (алпразолам, лоразепам) и Z-препаратах, у которых отмена даёт междозовые колебания; при зависимости от нелегальных и дизайнерских бензодиазепинов. Вне инструкции: показания «отмена бензодиазепинов» в инструкциях диазепама нет, хотя КР 32_2 приводят замену (B1) без знака #.

Почему так

КР рекомендуют заменять препарат, к которому сформировалась зависимость, разрешённым сходным средством с постепенной ступенчатой отменой (B1). Длительный период полувыведения диазепама (20–100 ч, активного метаболита 36–200 ч) сглаживает колебания концентрации, а малые таблетки позволяют снижать дозу мелкими шагами.

Безопасность

Эквиваленты приблизительны и в разных таблицах расходятся. Переводить постепенно, заменяя по одному приёму, и оценивать седацию и признаки отмены после каждого шага.
У пожилых и при тяжёлой печёночной недостаточности диазепам накапливается (сонливость, падения, спутанность). В этих случаях разумнее медленно снижать исходный препарат.
Сочетание с алкоголем, опиоидами, габапентиноидами и другими депрессантами ЦНС угнетает дыхание.
Психотропное вещество Списка III: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Подробнее

Темп по руководству ASAM 2025: начальное снижение на 5–10% суточной дозы каждые 2–4 недели, не быстрее 25% за 2 недели; после каждого шага оценить симптомы и при необходимости замедлить темп или сделать паузу. После приёма менее 3 месяцев и в малых дозах снижать можно быстрее. Последние ступени обычно переносятся тяжелее, их проходят медленнее. Суммарно отмена после многолетнего приёма занимает месяцы.

Источники: 2 4 5

2Вспомогательная терапия при трудной отмене2

Выраженная тревога, дисфория, бессонница или влечение на фоне снижения дозы и в период противорецидивной терапии.

Вальпроевая кислота, антидепрессанты

КР РФ C5Вне инструкции #

вальпроевая кислота тразодон пароксетин

Дозы

По КР 161_2 для зависимости от седативных средств: #вальпроевая кислота 500–2500 мг/сут; #тразодон 100–500 мг/сут (по инструкции Триттико максимум 300 мг/сут амбулаторно и до 600 мг/сут у госпитализированных; амбулаторно выше 300 мг не назначать); #пароксетин 10–20 мг/сут.

Добавка к постепенной отмене, а не её замена. Показание «зависимость от седативных средств» вне инструкции для всех трёх препаратов.

Почему так

КР 161_2 приводят вальпроат для снижения влечения и поддержания воздержания (исследование 3-месячного приёма), тразодон и пароксетин — для тревожных и депрессивных нарушений в структуре влечения (оба тезиса C5). Коморбидное депрессивное или тревожное расстройство лечат антидепрессантами по прямым показаниям (C5): старт с малых доз, при отсутствии эффекта за 3–4 недели смена, курс не менее 3–6 месяцев. По оценке ASAM 2025 данных о вспомогательных препаратах при отмене бензодиазепинов недостаточно для рутинного назначения.

Безопасность

Вальпроат: гепатотоксичность, тромбоцитопения, тератогенность. Женщинам детородного возраста только при надёжной контрацепции и по правилам программы предотвращения беременности.
Тразодон: ортостатическая гипотензия, седация, приапизм; удлинение QTc.
Пароксетин: собственный синдром отмены, отменять медленно; ингибитор CYP2D6.

Источники: 1 4 10

Антипсихотики коротким курсом при возбуждении и агрессии

КР РФ C5Вне инструкции #

хлорпротиксен перициазин рисперидон левомепромазин

Дозы

По КР 161_2: хлорпротиксен 15–150 мг/сут; перициазин 5–15 мг/сут; #рисперидон 2–4 мг/сут; левомепромазин 25–200 мг/сут (возбуждение, тревога, стойкая бессонница). Минимальная эффективная доза, ограниченный срок.

Психомоторное возбуждение, ажитация, агрессия, импульсивное поведение, тяжёлые нарушения сна в структуре влечения — только на фоне продолжающейся ступенчатой отмены, а не вместо неё. Рисперидон в этом показании вне инструкции (#).

Почему так

КР 161_2 (C5) допускают антипсихотики при зависимости от ПАВ как симптоматическое средство и предупреждают о вялости и субдепрессии при длительном приёме. Специальных исследований при зависимости от седативных средств нет.

Безопасность

Снижают судорожный порог: в период отмены бензодиазепинов и барбитуратов — только при сохранённой противосудорожной «защите» текущей дозой бензодиазепина, не резко.
Седация и ортостатическая гипотония (особенно левомепромазин), удлинение QTc: ЭКГ, калий, магний.
С бензодиазепинами, алкоголем и опиоидами — усиление седации и угнетения дыхания.

Источники: 1

3Барбитураты и ГОМК2

Зависимость от барбитуратов (в том числе фенобарбиталсодержащих капель), от ГОМК, ГБЛ и 1,4-бутандиола. Только стационар.

ГОМК и её прекурсоры — бензодиазепины в больших дозах

КР РФ C3Вне инструкции #

диазепам

Дозы

Большие дозы бензодиазепинов под наблюдением; при отсутствии эффекта — сочетание с барбитуратами или антипсихотиками (КР 32_2). Конкретных доз КР не приводят.

Синдром отмены ГОМК, ГБЛ, 1,4-бутандиола: быстро нарастающие тревога, тремор, бессонница, возможен делирий. Вне инструкции: синдрома отмены ГОМК в показаниях диазепама нет, а «большие дозы» могут превышать максимум инструкции (внутрь — до 60 мг/сут).

Почему так

Эффективность больших доз бензодиазепинов показана в немногочисленных исследованиях. КР подчёркивают, что наиболее токсичны прекурсоры ГОМК, а не сама ГОМК.

Безопасность

Высокие дозы бензодиазепинов требуют контроля дыхания и сознания и готовности к переводу в реанимацию.
Делирий при отмене ГОМК может быть тяжёлым; антипсихотики снижают судорожный порог и не заменяют седацию.

Источники: 1 2

Барбитураты — замена и постепенная отмена

КР РФ C5Вне инструкции #

фенобарбитал

Дозы

Замена на разрешённый барбитурат с постепенной ступенчатой отменой, доза подбирается в стационаре. Конкретных доз КР не приводят.

Синдром зависимости или отмены барбитуратов (КР 32_2). Вне инструкции: такого показания у фенобарбитала нет, а лекарственная зависимость — противопоказание его инструкции.

Почему так

Отмена барбитуратов опасна припадками и делирием, поэтому их не прекращают сразу, а заменяют сходным средством и снижают постепенно.

Безопасность

Узкий терапевтический диапазон; с алкоголем, опиоидами, бензодиазепинами — угнетение дыхания.
Фенобарбитал — мощный индуктор ферментов печени: снижает концентрацию антипсихотиков, антидепрессантов, гормональных контрацептивов, антикоагулянтов и многих других препаратов.
Наблюдение за сознанием, дыханием и АД; готовность к купированию припадков.
По инструкции фенобарбитала лекарственная зависимость (в том числе в анамнезе) и активный алкоголизм — противопоказания; замещение проводят по КР только в стационаре с обоснованием в медицинской документации.

Источники: 1 2 8

Не рекомендуется

Резкая отмена бензодиазепинов или барбитуратов после длительного приёма либо высоких доз: припадки, делирий, психозы, угроза жизни.
2
Флумазенил для плановой отмены или «ускоренной детоксикации». Он снимает эффект бензодиазепина мгновенно и у пациентов с длительным приёмом провоцирует тяжёлую отмену и судороги. Показание — только тяжёлая интоксикация бензодиазепинами (КР 888_1, #флумазенил, B2): 0,5 мг в/в, повтор каждые 60 секунд до 2 мг; по инструкции Анексата начальная доза 0,3 мг в/в, суммарно до 2 мг. Противопоказан, если пациент больше получаса находился в коме с угнетением дыхания; по инструкции — при отравлении трициклическими антидепрессантами. Он короче многих бензодиазепинов, поэтому седация может вернуться.
3 6
Замена бензодиазепина прегабалином или габапентином «как менее опасным». КР такой тактики не предлагают, данных недостаточно, а у самих габапентиноидов есть потенциал злоупотребления.
2 4
Длительные курсы и выписка больших количеств без плана отмены. Бензодиазепины для лечения тревоги и бессонницы рассчитаны на короткий срок, а отмена после многолетнего приёма растягивается на месяцы.
4 5

Особые группы

Прегабалин и габапентин

Габапентиноидами злоупотребляют прежде всего люди с опиоидной зависимостью: высокие дозы дают эйфорию и седацию и усиливают действие опиоидов. С опиоидами и другими депрессантами ЦНС, у пожилых и при заболеваниях лёгких возможно тяжёлое угнетение дыхания (предупреждение FDA 2019 года). В РФ прегабалин с 2019 года в списке сильнодействующих веществ: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт. Габапентин с 01.03.2026 тоже подлежит предметно-количественному учёту (приказ Минздрава № 653н): рецепт на бланке 148-1/у-88.

Тактика та же, что при бензодиазепинах: постепенное снижение, а не резкая отмена (при резкой отмене возможны бессонница, тревога, потливость, судороги). По инструкции прегабалин отменяют постепенно, не менее чем за неделю; при зависимости снижают медленнее. У пациентов с опиоидной зависимостью, которым прегабалин назначают при непереносимости клонидина (КР 32_2, #прегабалин, B2), курс короткий и под контролем.

Источники: 2 7 9

Пожилые

У пожилых бензодиазепины и Z-препараты повышают риск падений, переломов и когнитивных нарушений. Снижать медленнее, предпочтительно без перевода на диазепам из-за его накопления.

Источники: 4 5

Беременность

Резкая отмена при беременности опасна для матери и плода. Решение о темпе снижения принимают вместе с акушером-гинекологом; при приёме до родов новорождённому может понадобиться наблюдение (седация, синдром отмены).

Источники: 4

Эпилепсия

Если бензодиазепин (например, клоназепам) назначен как противоэпилептический, отмену согласуют с неврологом. По инструкции флумазенил у таких пациентов может спровоцировать судороги.

Источники: 4 6

Мониторинг

До отмены

Соматический и неврологический осмотр, ЭКГ, биохимия, ОАК, ОАМ (C5). Скрининг мочи на ПАВ: короткодействующие бензодиазепины выявляются около 3 дней, длительного действия — до 30 дней; дизайнерские вещества иммунохимически не выявляются, положительный результат подтверждают хроматографией (B1).

Источники: 1 2

Во время снижения

После каждой ступени оценить тревогу, бессонницу, тремор, потливость, тахикардию, восприятие (гиперакузия, светобоязнь, иллюзии) и настроение, в том числе суицидальные мысли. Нарастание симптомов — повод замедлить темп или задержаться на текущей ступени (при необходимости вернуться на предыдущую), но не к исходной дозе. При тяжёлом синдроме отмены — калий, натрий, КОС.

Источники: 2 4

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Бензодиазепины и другие седативные средства — зависимость и отмена

Коротко

Принципы

Линии терапии

Снижение дозы исходного препарата

Перевод на диазепам и ступенчатое снижение

Вальпроевая кислота, антидепрессанты

Антипсихотики коротким курсом при возбуждении и агрессии

ГОМК и её прекурсоры — бензодиазепины в больших дозах

Барбитураты — замена и постепенная отмена

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники