Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Зависимости

Опиоиды — зависимость и синдром отмены

Купирование синдрома отмены опиоидов (F11.3), противорецидивная терапия при синдроме зависимости (F11.2) и помощь при передозировке. Взрослые. Страница опирается на КР 32_2, 161_2 и 888_1; заместительная терапия, стандартная за рубежом, в РФ запрещена законом, и об этом отдельный пункт.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Заместительная терапия (метадон, бупренорфин) в РФ невозможна: метадон внесён в Список I ПП № 681 (оборот запрещён полностью), бупренорфин — в Список II, а п. 6 ст. 31 ФЗ № 3-ФЗ запрещает лечение наркомании средствами Списка II.
Синдром отмены: основное средство — #клонидин в стационаре (КР A1), при непереносимости — #прегабалин (B2). Боль — трамадол (A2; по инструкции РФ противопоказан при синдроме отмены наркотических веществ, то есть назначение только по КР, вне инструкции), затем НПВП; тревога и бессонница — короткий курс бензодиазепинов; возбуждение — антипсихотики.
После 7–10 дней без опиоидов, отрицательного анализа мочи и отрицательной пробы с #налоксоном — налтрексон (A2): 25 мг в первый день, затем 50 мг/сут, курс длительный.
Передозировка: налоксон 0,4 мг в/в, повтор каждые 2–3 минуты, суммарно до 10 мг; сначала дыхательные пути и вентиляция.
После детоксикации толерантность падает: срыв в прежней дозе может быть смертельным, это нужно сказать пациенту и близким.
Психотерапия показана всем (A1), включение в лечебно-реабилитационную программу — тоже всем (C5); детоксикация без противорецидивного плана зависимость не лечит.

Принципы

Заместительная терапия и закон

По п. 6 ст. 31 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» в Российской Федерации запрещается лечение наркомании наркотическими средствами и психотропными веществами, внесёнными в Список II. Метадон внесён в Список I перечня (ПП РФ № 681): его оборот в РФ запрещён полностью, для любых целей. Бупренорфин внесён в Список II: как лекарственный препарат он применяется, но лечить им наркоманию эта норма запрещает. Поэтому поддерживающая терапия агонистами опиоидных рецепторов в РФ невозможна.

ВОЗ считает поддерживающую терапию метадоном или бупренорфином первой линией при опиоидной зависимости: она снижает смертность и употребление. NICE рекомендует эти препараты и для поддерживающей терапии (TA114), и как первый выбор при детоксикации (CG52). В РФ доступная стратегия другая: детоксикация, затем налтрексон, психотерапия и реабилитация. Это стоит помнить, читая зарубежные руководства: их первая линия у нас недоступна, а лофексидин (альфа2-агонист для детоксикации, одобренный в ряде стран) в РФ не зарегистрирован.

Источники: 4 8 14 15 17

Условия и оценка перед детоксикацией

До лечения — степень тяжести синдрома отмены, соматический и неврологический осмотр, ЭКГ, биохимия крови, общий анализ крови и мочи (КР C5). При тяжёлом синдроме отмены — калий, натрий, КОС и газы крови; они особенно нарушены после длительного приёма метадона и при сочетании с седативными средствами.

Клонидиновый протокол КР относят к быстрой детоксикации в стационаре. При тяжёлом синдроме отмены — инфузионная терапия сбалансированными полиионными растворами 400–3000 мл/сут, не быстрее 500 мл/ч, под контролем диуреза, электролитов и КОС (C5).

Источники: 2

Сроки

Синдром отмены начинается через 6–24 ч после последнего употребления, после уличного метадона — через 2–5 дней (КР 32_2). По клонидиновому протоколу пик доз приходится на 2–4-е сутки, отмена клонидина — на 7–10-е сутки.

Налтрексон начинают не раньше, чем через 7–10 дней воздержания. Слишком раннее введение антагонистов (налтрексон, налоксон, налмефен) вызывает спровоцированный синдром отмены: он начинается резко и протекает тяжелее обычного.

Противорецидивная терапия длится долго. КР называют синдром зависимости хроническим рецидивирующим заболеванием, поддерживающая терапия может продолжаться несколько лет.

Источники: 1 2

Потеря толерантности и передозировка

После детоксикации, выписки из стационара, прекращения налтрексона или выхода из мест лишения свободы толерантность снижена, и прежняя доза может оказаться смертельной. Об этом прямо говорят пациенту и близким до выписки. Попытка «пробить» блокаду налтрексона большой дозой опиоида тоже ведёт к передозировке.

Налоксон в РФ зарегистрирован только в форме раствора для инъекций 0,4 мг/мл и отпускается по рецепту. Назальный спрей, который за рубежом раздают для самопомощи, в РФ не зарегистрирован.

Источники: 10 13 14

Линии терапии

1Синдром отмены опиоидов (F11.3)7

Физический синдром отмены: ринорея, слезотечение, мидриаз, «гусиная кожа», мышечные боли, спазмы в животе, диарея, тахикардия, бессонница, влечение. Делирий и судороги нехарактерны; если они есть, искать другие вещества, алкоголь, соматическую причину.

Клонидин

КР РФ A1Вне инструкции #

клонидин

Дозы

По КР 32_2: минимальная доза 0,15 мг; суточная не более 0,9–1,35 мг внутрь в 3–4 приёма. Максимум — на 2–4-е сутки, затем постепенное снижение и отмена на 7–10-е сутки. При АД ниже 90/60 мм рт. ст. дозу уменьшают. Максимальная суточная доза по инструкции (для гипертензии) — 2,4 мг.

Основное средство детоксикации по КР, в стационаре. Показание «синдром отмены опиоидов» вне инструкции (в КР помечено #): по инструкции клонидин — антигипертензивное средство.

Почему так

Альфа2-агонист снижает норадренергическую гиперактивность, которая даёт вегетативную часть синдрома отмены: потливость, тахикардию, ринорею, озноб, спазмы. На боль, бессонницу, тревогу и влечение действует слабее, поэтому почти всегда нужны дополнительные средства.

За рубежом альфа2-агонисты — вариант для тех, кто не получает метадон или бупренорфин. NICE не рекомендует рутинно применять именно клонидин из-за гипотензии и отдаёт предпочтение лофексидину, но лофексидина в РФ нет.

Безопасность

Противопоказан при выраженной синусовой брадикардии, СССУ, AV-блокаде II–III степени, при беременности и лактации, до 18 лет.
АД и пульс перед каждым приёмом. Главные нежелательные эффекты — гипотензия, головокружение, седация, сухость во рту.
Усиливает седацию бензодиазепинов, антипсихотиков, алкоголя; с бета-блокаторами растёт риск брадикардии; трициклические антидепрессанты ослабляют эффект.
Резкая отмена даёт рикошетную гипертензию, поэтому снижают постепенно, за 7–10 дней.
Сильнодействующее вещество (список ПП РФ № 964): рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 2 9 17 19

Трамадол при болевом синдроме

КР РФ A2Вне инструкции #

трамадол

Дозы

В первые дни при выраженной боли в/м, затем внутрь, с постепенным снижением по мере уменьшения боли. КР допускают до 600 мг/сут; максимальная суточная доза по инструкции — 400 мг, её и придерживаться.

Выраженная боль в мышцах и суставах в структуре синдрома отмены, в стационаре. КР рекомендуют трамадол без пометки #, но в инструкции РФ (Трамал) «синдром отмены наркотических веществ» указан среди противопоказаний, поэтому это назначение вне инструкции: обоснование в документации, информированное согласие, при необходимости решение врачебной комиссии.

Почему так

Трамадол — агонист опиоидных рецепторов и ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Он частично закрывает опиоидный дефицит и снимает боль, которую клонидин почти не трогает.

Безопасность

Сам является опиоидом: толерантность растёт быстро, возможны злоупотребление и перенос зависимости. Только в стационаре и коротко.
Снижает судорожный порог. С СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, ингибиторами МАО — риск серотонинового синдрома и судорог.
Усиливает действие антипсихотиков, бензодиазепинов, барбитуратов и других депрессантов ЦНС; при комплексной терапии дозы подбирают с учётом этого.
Нельзя назначать одновременно с налтрексоном или сразу перед ним.
Сильнодействующее вещество: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 2 16

Прегабалин при непереносимости клонидина

КР РФ B2Вне инструкции #

прегабалин

Дозы

150–600 мг/сут (КР 32_2). При снижении функции почек дозу уменьшают по инструкции.

Когда клонидин не переносится, чаще всего из-за гипотензии. Показание вне инструкции (в КР помечено #).

Почему так

В исследованиях, на которые ссылаются КР, прегабалиновый протокол переносился лучше клонидинового: меньше центрально-угнетающего действия и астении. КР прямо оговаривают риск зависимости от самого прегабалина.

Безопасность

У людей с опиоидной зависимостью прегабалином злоупотребляют чаще, чем в общей популяции. В сочетании с опиоидами и другими депрессантами ЦНС возможно тяжёлое угнетение дыхания (предупреждение FDA 2019 года).
Короткий курс, без выдачи больших количеств на руки; отменять постепенно, не менее чем за неделю.
Головокружение, сонливость, отёки, прибавка массы тела.
В РФ прегабалин с 2019 года в списке сильнодействующих веществ: рецепт 148-1/у-88, предметно-количественный учёт.

Источники: 2 18

Ксенон ингаляционно при резистентной боли

КР РФ C2

Дозы

Ингаляционно в смеси с кислородом, 15–25% ксенона от объёма газовой смеси (КР 32_2); нужна специальная аппаратура.

Болевой синдром в структуре отмены опиоидов при непереносимости или недостаточной эффективности трамадола и НПВП; вариант при тяжёлых сопутствующих заболеваниях, когда другие средства нежелательны.

Почему так

Антагонист NMDA-рецепторов с анальгетическим, анксиолитическим и нормотимическим действием; в исследованиях, на которые ссылаются КР, эффективен даже в монотерапии отмены героина и метадона. Применение ограничивают аппаратура и стоимость. В зарубежных руководствах не рассматривается.

Безопасность

Только в субнаркотических концентрациях и в условиях, где есть аппаратура и персонал для ингаляционной анестезии; показания и режим — по инструкции конкретного препарата медицинского ксенона.
Противопоказаний к терапевтическим дозам КР не приводят; при сочетании с седативными средствами контролировать сознание и дыхание.

Источники: 2

НПВП при болевом синдроме

КР РФ C5Вне инструкции #

кеторолаклорноксикамибупрофен

Дозы

По КР 32_2: кеторолак до 90 мг/сут (это максимум для парентерального введения; внутрь по инструкции не более 40 мг/сут, курс не более 5 дней); #лорноксикам до 16 мг/сут, в первые сутки до 24 мг; ибупрофен до 1200 мг/сут.

При непереносимости или недостаточном эффекте трамадола. Лорноксикам в КР помечен # (вне инструкции).

Почему так

КР опираются на лестницу обезболивания ВОЗ. При коротком курсе вероятность нежелательных явлений невелика. Если не помогает ничего, КР допускают ингаляции ксенона (см. выше, C2).

Безопасность

Высокие дозы нежелательны при язвенной болезни и желудочно-кишечных нарушениях, почечной недостаточности, у пожилых.
Не сочетать два НПВП; при гепатите C и циррозе, частых у этих пациентов, — осторожно.
Гиповолемия от рвоты и диареи повышает нефротоксичность.

Источники: 2

Бензодиазепины при тревоге и нарушениях сна

КР РФ C5Вне инструкции #

диазепам бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

Диазепам 5–10 мг в/в или в/м разово, максимум 60 мг/сут. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в/в или в/м 0,5–1 мг 1 раз в день; внутрь 1,5–5 мг/сут в 2–3 приёма, максимум 10 мг/сут.

Тревога и бессонница в остром периоде, коротким курсом в стационаре. Диазепам парентерально вне инструкции: у раствора (Сибазон) зависимость от ПАВ в анамнезе — противопоказание (исключение сделано только для алкогольной абстиненции и делирия); КР 32_2 рекомендуют его без #, назначение — с обоснованием в документации. У феназепама в показаниях — абстинентный синдром при алкоголизме и токсикомании.

Почему так

Облегчают тревогу, беспокойство и бессонницу, которые клонидин снимает плохо. В КР это симптоматическое средство с уровнем C5, прямых сравнений нет.

Безопасность

Если пациент параллельно употребляет опиоиды или алкоголь, сочетание может угнетать дыхание.
Риск перекрёстной зависимости: только на период детоксикации, без выдачи на руки после выписки.
Диазепам — психотропное вещество Списка III, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам) — сильнодействующее вещество (ПП № 964); оба по рецепту 148-1/у-88 с предметно-количественным учётом.

Источники: 2 7 14

Антипсихотики при возбуждении и тяжёлой бессоннице

КР РФ C5Вне инструкции #

тиаприд кветиапин зуклопентиксол хлорпротиксен рисперидон

Дозы

Тиаприд 200–300 мг/сут (инструкция: ажитация и агрессия, курс не более 4 недель); КР 32_2 указывают средние дозы 400–600 мг/сут — выше инструкции, рабочая доза по инструкции; #кветиапин 25–50 мг каждые 4 ч при влечении или других симптомах, максимум 200 мг/сут; зуклопентиксол 25–150 мг/сут при грубых поведенческих расстройствах; хлорпротиксен до 500 мг/сут в 2–3 приёма; #рисперидон 2–4 мг/сут при агрессии. КР допускают также перициазин, хлорпромазин (тревога, возбуждение, агрессия), левомепромазин (ажитация, боль, стойкая бессонница), галоперидол (возбуждение, агрессия) — в дозах по инструкциям.

Психомоторное возбуждение, ажитация, агрессия, опасное импульсивное поведение, тяжёлая бессонница. Кветиапин и рисперидон в этом показании вне инструкции (# в КР). Тиаприд при отмене опиоидов тоже вне инструкции: по инструкции у взрослых — ажитация и агрессия у пожилых и при алкогольной зависимости, тяжёлая хорея и синдром Туретта; хлорпротиксен (наркотический абстинентный синдром до 500 мг/сут) — по инструкции. Зуклопентиксол в КР 32_2 указан без #, но ни синдрома отмены, ни расстройств поведения при зависимостях в его инструкции нет, поэтому это тоже применение вне инструкции (в КР 161_2 и 899_1 он помечен #).

Почему так

КР считают эти симптомы проявлением патологического влечения, а назначение антипсихотиков — симптоматическим; предпочтение седативным и атипичным препаратам. Сравнительных исследований мало, КР это прямо признают.

Безопасность

С клонидином складывается гипотензия: ортостатические падения, особенно ночью.
Удлинение QTc (особенно при гипокалиемии после рвоты и диареи): ЭКГ, калий, магний.
Снижение судорожного порога, экстрапирамидные нарушения, риск ЗНС при обезвоживании.
Коротким курсом: по КР длительный приём даёт вялость и субдепрессию.

Источники: 1 2 20

2Противорецидивная терапия при синдроме зависимости (F11.2)1

После завершения детоксикации: не менее 7–10 дней без опиоидов, нет признаков синдрома отмены, моча на опиоиды отрицательная, проба с налоксоном отрицательная.

Налтрексон внутрь

КР РФ A2По инструкции

налтрексон

Дозы

25 мг в первый день, со второго дня 50 мг каждые 24 ч. Возможны схемы 100 мг через день или 150 мг каждые 3 дня (КР 161_2).

Всем пациентам с опиоидной зависимостью после детоксикации при отсутствии противопоказаний. Лучше всего работает у мотивированных пациентов и при контроле приёма родственниками.

Почему так

Длительно действующий антагонист опиоидных рецепторов: блокирует эффект опиоида, если пациент сорвётся. Аддиктивного потенциала нет, толерантность к блокаде не развивается. По обзорам и отечественным исследованиям, на которые ссылаются КР, налтрексон уменьшает употребление героина и частоту рецидивов и удерживает в программе. Слабое место пероральной формы — приверженность, поэтому КР подчёркивают контроль приёма родственниками.

Безопасность

Перед первым приёмом обязательна проба с #налоксоном: 0,2–0,4 мг в/в за 5 минут или п/к, в/м; если реакции нет 15–30 минут — ещё 0,4 мг в/в или 0,4–0,8 мг п/к. Появились признаки отмены — проба положительная, налтрексон не начинают. При признаках отмены или опиоидах в моче пробу не проводят.
Противопоказан при текущем приёме опиоидов, синдроме отмены, тяжёлых нарушениях функции печени (включая острый гепатит и печёночную недостаточность); по инструкции таблеток 50 мг — также при беременности, лактации и до 18 лет. В инструкции капсул применение при беременности допускается, если польза превышает риск, на время лечения прекращают грудное вскармливание: сверять с инструкцией конкретного препарата.
Опиоидные анальгетики на фоне налтрексона не действуют. Боль лечат неопиоидными средствами; попытка преодолеть блокаду большой дозой опасна передозировкой.
После прекращения приёма толерантность снижена, риск смертельной передозировки выше, чем до лечения.
Печёночные пробы до начала и периодически, особенно при гепатитах B и C.

Подробнее

Длительность: КР требуют длительного курса из-за высокой вероятности рецидива после отмены; пролонгированная инъекционная форма изучена до 1,5 лет без снижения эффекта.

Пролонгированные формы в РФ. КР описывают инъекционный налтрексон 380 мг в/м раз в 4 недели, но регистрация единственного такого препарата (Вивитрол) отменена 14.10.2024, других инъекционных форм в реестре нет. Имплантат Продетоксон (налтрексон 1 г подкожно, до 8–10 недель): по vidal.ru срок действия регистрационного удостоверения истёк 31.12.2025; перед назначением проверить статус в ГРЛС.

Источники: 1 5 11 12 13

3Обострения влечения с аффективными и поведенческими нарушениями (F11.2)2

На этапе противорецидивной терапии, вместе с налтрексоном, психотерапией и реабилитацией. Средства симптоматические: препаратов с полностью подтверждённой эффективностью при зависимости от ПАВ нет (КР 161_2, C5).

Антидепрессанты и антиконвульсанты при аффективных нарушениях в структуре влечения

КР РФ C5Вне инструкции #

миртазапин сертралин тразодон карбамазепин

Дозы

Из перечня КР 161_2: #миртазапин 15–30 мг/сут, #сертралин 25–150 мг/сут, #тразодон 100–500 мг/сут (по инструкции Триттико максимум 300 мг/сут амбулаторно и до 600 мг/сут у госпитализированных; амбулаторно выше 300 мг не назначать), не менее 1 месяца; #карбамазепин 100–600 мг/сут при дисфории и раздражительности.

Сниженное настроение, тревога, дисфория, раздражительность и бессонница на этапе противорецидивной терапии. Показание «влечение к ПАВ» вне инструкции для всех перечисленных препаратов.

Почему так

КР описывают эти состояния как «фасад» влечения и допускают, что противокрейвинговый эффект антидепрессантов появляется раньше антидепрессивного. Уровень доказательности C5; контролируемых данных для опиоидной зависимости мало. Коморбидную депрессию или тревожное расстройство лечат по прямым показаниям (КР 161_2, C5), предпочтительно антидепрессантами со смешанным серотонинергическим и норадренергическим действием: старт с малых доз (СИОЗС — сразу с терапевтической дозы), при отсутствии эффекта за 3–4 недели смена препарата, курс не менее 3–6 месяцев.

Безопасность

С трамадолом серотонинергические антидепрессанты повышают риск серотонинового синдрома и судорог.
Карбамазепин — индуктор CYP3A4 (снижает концентрацию многих препаратов, в том числе антиретровирусных), риск агранулоцитоза, гипонатриемии и тяжёлых кожных реакций, тератогенен; ОАК, натрий и печёночные пробы.
ТЦА (#амитриптилин, #кломипрамин, #имипрамин есть в перечне КР 161_2) менее предпочтительны из-за токсичности при передозировке; КР по этой причине ставят антидепрессанты со смешанным действием выше ТЦА.

Источники: 1 21

Антипсихотики короткими курсами при обострении влечения

КР РФ C5Вне инструкции #

галоперидол хлорпротиксен зуклопентиксол хлорпромазин рисперидон левомепромазин перициазин

Дозы

По КР 161_2: галоперидол 1,5–20 мг/сут в 2–3 приёма внутрь или в/м; хлорпротиксен 15–150 мг/сут; #зуклопентиксол 25–100 мг/сут внутрь или 50–150 мг/сут в/м; хлорпромазин 25–100 мг/сут; #рисперидон 2–4 мг/сут; левомепромазин 25–200 мг/сут (возбуждение, тревога, стойкая бессонница); перициазин 5–15 мг/сут коротким курсом. Минимальная эффективная доза, ограниченный срок.

Психомоторное возбуждение, ажитация, агрессия, импульсивное или суицидальное поведение, тяжёлые нарушения сна в структуре влечения. Рисперидон и зуклопентиксол в этом показании вне инструкции (#).

Почему так

КР 161_2 (C5) назначают антипсихотики симптоматически и подчёркивают ограниченный срок: длительный приём вызывает вялость и субдепрессию. Контролируемых данных при опиоидной зависимости почти нет.

Безопасность

Удлинение QTc (особенно при гипокалиемии, на фоне метадона в анамнезе, в сочетании с другими препаратами): ЭКГ, калий, магний.
Снижение судорожного порога, экстрапирамидные нарушения, ортостатическая гипотония (хлорпромазин, левомепромазин).
С алкоголем и другими депрессантами ЦНС — усиление седации.

Источники: 1

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

Налтрексон + дисульфирам при зависимости от опиоидов и алкоголя

КР РФ C5Вне инструкции #

налтрексон дисульфирам

Дозы

Налтрексон 50 мг/сут; #дисульфирам 250 мг/сут внутрь (КР 161_2).

Сочетанная зависимость, когда срыв по одному веществу тянет за собой другое. КР рекомендуют налтрексон или дисульфирам, а совместное назначение (дисульфирам помечен #) считают оправданным.

Почему так

Возврат к опиоидам часто начинается в алкогольном опьянении, и наоборот. Налтрексон работает против обоих веществ, дисульфирам добавляет сдерживание по алкоголю.

Безопасность

Оба препарата гепатотоксичны: печёночные пробы до начала и регулярно, осторожно при гепатите C.
Дисульфирам с алкоголем даёт тяжёлую реакцию; противопоказания со стороны сердца, психозы в анамнезе. Пациент должен знать о реакции и дать информированное согласие.
Все условия начала налтрексона (7–10 дней без опиоидов, проба с налоксоном) сохраняются.

Источники: 1

Не рекомендуется

Налтрексон или налоксон до окончания синдрома отмены и без пробы: спровоцированный синдром отмены начинается резко и протекает тяжелее обычного.
1 2
Налоксон при отчётливых признаках гипоксии (цианоз, мидриаз, кома) до восстановления проходимости дыхательных путей и оксигенации — КР 888_1 не рекомендуют (C5): быстрое пробуждение на фоне гипоксии может усилить отёк мозга. Сначала дыхательные пути, кислород, ИВЛ, перевод в реанимацию. В международных протоколах налоксон вводят дробно на фоне вентиляции.
3
Выписка после детоксикации без противорецидивного плана и без разговора о потере толерантности. Сама по себе детоксикация зависимость не лечит, а первые недели после неё — период высокого риска передозировки.
1 14
Ультрабыстрая детоксикация под общей анестезией или глубокой седацией: NICE не рекомендует её предлагать из-за риска серьёзных осложнений.
17
Бензодиазепины, прегабалин или габапентин на руки в больших количествах человеку, который может вернуться к опиоидам: сочетание угнетает дыхание.
2 18

Особые группы

Передозировка опиоидов

Налоксон 0,4 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта повтор каждые 2–3 минуты, максимальная суммарная доза 10 мг. Если налоксон не действует, опиоидная интоксикация исключается (КР 888_1, C5). При невозможности в/в — в/м или п/к.

КР 888_1 не рекомендуют налоксон при отчётливых признаках гипоксии (цианоз, мидриаз, кома): быстрое пробуждение резко повышает потребность мозга в кислороде и может усилить отёк мозга (C5). На практике это значит: сначала проходимость дыхательных путей, кислород и ИВЛ, при дыхательной недостаточности — немедленный перевод в реанимацию. Международные протоколы также ставят вентиляцию первой и вводят налоксон дробно.

Налоксон короче большинства опиоидов (особенно метадона), поэтому возможна повторная наркотизация: нужно наблюдение, а не выписка сразу после пробуждения. У зависимых пациентов налоксон провоцирует синдром отмены.

Источники: 3 14

Беременность

Клонидин по инструкции противопоказан при беременности и лактации. Налтрексон: в инструкции таблеток 50 мг беременность и лактация — противопоказания, в инструкции капсул применение при беременности допускается, если польза превышает риск (грудное вскармливание на время лечения прекращают); сверять с инструкцией конкретного препарата. За рубежом у беременных с опиоидной зависимостью стандартом считают терапию агонистами, а не детоксикацию; в РФ она запрещена. Решение о детоксикации и её сроках принимается вместе с акушерами-гинекологами, новорождённому может потребоваться наблюдение по поводу неонатального синдрома отмены.

Источники: 5 6 9 14

Пациенты моложе 18 лет

КР допускают то же лечение, что у взрослых, с коррекцией доз и после оценки пользы и риска (C5). При этом налтрексон и клонидин по инструкциям противопоказаны до 18 лет, поэтому их применение у подростков — вне инструкции; упор на психосоциальную и семейную терапию.

Источники: 1 2 5 9

Гепатиты и ВИЧ

При парентеральном употреблении часты гепатиты B, C и ВИЧ. Это важно для выбора препаратов: налтрексон противопоказан при остром гепатите и печёночной недостаточности, НПВП и дисульфирам требуют осторожности, карбамазепин снижает концентрацию многих антиретровирусных препаратов.

Источники: 1 5

Мониторинг

До лечения

ЭКГ, биохимия крови (белок, ГГТ, АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, глюкоза, липиды, мочевина, креатинин), развёрнутый ОАК, ОАМ (C5). Иммунохимический скрининг мочи на ПАВ (B1) с подтверждением хроматографией (B1). Опиоиды выявляются в моче 2–3 дня; дизайнерские вещества иммунохимически не выявляются.

Источники: 1 2

Во время детоксикации

АД и пульс перед каждым приёмом клонидина, при АД ниже 90/60 — снижение дозы. При тяжёлом синдроме отмены — калий, натрий, КОС, диурез. При антипсихотиках — ЭКГ (QTc).

Источники: 2

На налтрексоне

Печёночные пробы исходно и периодически; анализы мочи на опиоиды по плану программы; нежелательные явления на всём протяжении терапии, связь с препаратом оценивают по алгоритму Наранжо (C5).

Источники: 1 5

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Опиоиды — зависимость и синдром отмены

Коротко

Принципы

Линии терапии

Клонидин

Трамадол при болевом синдроме

Прегабалин при непереносимости клонидина

Ксенон ингаляционно при резистентной боли

НПВП при болевом синдроме

Бензодиазепины при тревоге и нарушениях сна

Антипсихотики при возбуждении и тяжёлой бессоннице

Налтрексон внутрь

Антидепрессанты и антиконвульсанты при аффективных нарушениях в структуре влечения

Антипсихотики короткими курсами при обострении влечения

Типичные связки

Налтрексон + дисульфирам при зависимости от опиоидов и алкоголя

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники