Синдром отмены психоактивных веществ (кроме алкоголя и никотина)
Синдром отмены (СО) кодируется отдельно, когда он сам стал причиной обращения. Для галлюциногенов (F16.3) СО нехарактерен, диагностические критерии не установлены. При СО летучих растворителей (F18.3) универсального протокола нет: подходы как при СО алкоголя и седативных средств (инфузии, анксиолитики, барбитураты; противоэпилептические и антипсихотические средства — по показаниям, осторожно, с учётом подросткового возраста). При СО нескольких веществ (F19.3) тактика — по преобладающей симптоматике с протоколами для каждого вещества одновременно или последовательно. Психотерапия в остром периоде ограничена вовлечением в дальнейшее лечение и консультированием семьи; реабилитация — после купирования СО по КР о синдроме зависимости.
Обследование8
Жалобы и анамнез1
- C5При подозрении на СО опиоидов, помимо общих критериев СО, выявлять: сильное желание принять опиоиды, ринорею или чихание, слезотечение, мышечные боли или судороги, абдоминальные спазмы, тошноту или рвоту, диарею, мидриаз, «гусиную кожу» и озноб, тахикардию или гипертензию, зевоту, беспокойный сон, дисфорию.СО развивается через 6–24 ч после последнего употребления (при уличном метадоне — через 2–5 дней). Делирий и судороги нехарактерны, крайне редко возможны при применении налтрексона, коморбидной патологии или сочетании с другими ПАВ. Слишком раннее введение антагонистов (налтрексон, налоксон, налмефен) или бупренорфина вызывает спровоцированный СО — с резким началом, короткой продолжительностью и более выраженной симптоматикой.
Физикальное обследование2
- C5Обследование соматического состояния у всех пациентов с СО: осмотр кожи (в том числе следы инъекций) и слизистых, склер, мышечный тонус, термометрия, пальпация и перкуссия печени и почек, аускультация сердца, АД, пульс, частота дыхания.
- C5Обследование неврологического состояния у всех пациентов с СО: нистагм, реакция зрачков на свет, тремор, чувствительная и двигательная сфера при поражении периферической нервной системы, статическая и динамическая координация.Соматический и неврологический осмотр — до начала терапии и в процессе лечения.
Лабораторные исследования3
- C5Всем пациентам с СО до начала лечения: биохимический общетерапевтический анализ крови (общий белок, гамма-ГТ, АлАТ, АсАТ, билирубин общий и свободный, альбумин, глюкоза, холестерин и липопротеины, мочевина, креатинин), общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ, общий анализ мочи.
- C5При тяжёлом СО — исследование уровня калия и натрия в крови.
- C5При тяжёлом СО — исследование кислотно-основного состояния и газов крови (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE).Нарушения КОС и водно-электролитного баланса наиболее выражены при длительном приёме метадона, седативных или снотворных средств, препаратов с холинолитическим действием.
Инструментальные исследования1
- C5Всем пациентам с СО до начала лечения — ЭКГ с расшифровкой и интерпретацией.Прочие инструментальные методы (УЗИ внутренних органов, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, рентгенография черепа и грудной клетки) — по показаниям для диагностики сопутствующей патологии.
Иные исследования1
- C5У всех пациентов до начала лечения установить степень тяжести СО с учётом физикального, инструментального и клинического обследования для выбора терапевтической тактики и условий помощи.
Лечение11
Инфузионная терапия1
- C5При тяжёлом СО — инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, для коррекции электролитных нарушений и дегидратации.Вид вещества при тяжёлом СО второстепенен. Предпочтительны сбалансированные полиионные растворы (в т. ч. #меглюмина натрия сукцинат); 400–3000 мл/сутки, не быстрее 500 мл/ч, под контролем диуреза, электролитов и КОС.
Синдром отмены опиоидов (F11.3)7
- A1#Клонидин как основное средство терапии СО опиоидов.Быстрая детоксикация в стационаре, доза подбирается индивидуально. Минимальная доза 0,15 мг; суточная не более 0,9–1,35 мг внутрь в 3–4 приёма; максимум на 2–4-е сутки, затем снижение и отмена на 7–10-е сутки. При АД ниже 90/60 мм рт. ст. дозу уменьшают. Действует в основном на соматовегетативные симптомы, слабее — на психопатологические и болевые.
- B2#Прегабалин как основное средство терапии СО опиоидов при непереносимости #клонидина.150–600 мг/сутки. Учитывать риск зависимости от самого препарата.
- A2При болевом синдроме, связанном с СО опиоидов, — трамадол.В первые дни при выраженной боли в/м, затем внутрь; не более 600 мг/сутки с постепенным снижением. Быстро растёт толерантность; потенцирует антипсихотики, бензодиазепины, барбитураты и другие депрессанты ЦНС.
- C5При болевом синдроме, связанном с СО опиоидов, при непереносимости или недостаточном эффекте трамадола — нестероидные противовоспалительные препараты.Кеторолак до 90 мг/сутки, #лорноксикам до 16 мг/сутки (в первые сутки до 24 мг), ибупрофен до 1200 мг/сутки. Высокие дозы нежелательны при язвенной болезни, желудочно-кишечных нарушениях, почечной недостаточности, у пожилых.
- C2При болевом синдроме, связанном с СО опиоидов, при непереносимости или недостаточной эффективности других обезболивающих — ксенон.Ингаляционно в смеси с кислородом, 15–25% объёма; нужна специальная аппаратура.
- C5Антипсихотические средства в составе комплексной терапии СО опиоидов при психомоторном возбуждении, ажитации, агрессивности, опасном импульсивном поведении.Предпочтительны седативные и атипичные препараты. Тиаприд 400–600 мг/сутки; #кветиапин 25–50 мг каждые 4 ч при влечении или других симптомах СО, максимум 200 мг/сутки; зуклопентиксол 25–150 мг/сутки при грубых поведенческих расстройствах; хлорпротиксен до 500 мг/сутки в 2–3 приёма; по показаниям также перициазин, хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, #рисперидон 2–4 мг/сутки.
- C5Производные бензодиазепина при СО опиоидов по показаниям (тревога, нарушения сна).Диазепам 5–10 мг в/в или в/м, максимум 60 мг/сутки; бромдигидрохлорфенилбензодиазепин в/в или в/м 0,5–1 мг 1 раз в день, внутрь 1,5–5 мг/сутки в 2–3 приёма, максимум 10 мг/сутки.
Дети и подростки1
- C5Пациентам моложе 18 лет — то же медикаментозное лечение, что взрослым, с коррекцией доз по возрастным особенностям фармакокинетики и фармакодинамики.
Оценка эффективности и безопасности2
- C5Всем пациентам в процессе терапии — клиническое наблюдение врачом-психиатром-наркологом для оценки эффективности по динамике психопатологических, соматовегетативных и неврологических нарушений.
- C5Оценка частоты нежелательных явлений на всём протяжении терапии (жалобы, жизненные показатели, лабораторные и инструментальные данные); связь с препаратом — по алгоритму Наранжо.