Налтрексон

По инструкции РФ (капсулы 50 мг, Московский эндокринный завод):

• лечение алкогольной зависимости и блокада эффектов экзогенно введённых опиоидов;
• комплексная терапия опиоидной зависимости для поддержания состояния, при котором опиоиды не оказывают характерного действия;
• предотвращение рецидива опиоидной зависимости после опиоидной детоксикации;
• дополнительная терапия в рамках комплексной программы с психотерапевтическим пособием у детоксицированных пациентов с опиоидной и алкогольной зависимостью.

В инструкции таблеток 50 мг возраст до 18 лет указан в противопоказаниях.

Алкогольная зависимость. 50 мг 1 раз в сутки ежедневно, минимальный курс 3 месяца, в составе программы лечения с психотерапией. КР 899_1 предлагают начинать с 25 мг/сут первые 4–5 дней, затем 50 мг/сут.

Опиоидная зависимость. Начинают не раньше чем через 7–10 дней без опиоидов, при отрицательном анализе мочи на опиоиды и отрицательной пробе с налоксоном. Первая доза 25 мг под контролем врача, со следующего дня 50 мг каждые 24 часа. Возможны схемы 100 мг через день или 150 мг каждые 3 дня.

Проба с налоксоном (по инструкции). 0,2–0,4 мг в/в за 5 минут или п/к, в/м; если за 15–30 минут реакции нет, ещё 0,4 мг в/в или 0,4–0,8 мг п/к. Признаки опиоидной отмены (выраженный мидриаз, дисфория, поведенческие нарушения) — проба положительная, налтрексон не начинают. Пробу не проводят при симптомах отмены и опиоидах в моче; повторить можно через 24 часа.

Пожилые. С осторожностью.

Печень. При лёгком и умеренном нарушении (Чайлд-Пью A и B) фармакокинетика не меняется, коррекция не нужна. Острый гепатит и печёночная недостаточность — противопоказание.

Почки. При КК 50–80 мл/мин коррекция не нужна; при умеренной и тяжёлой почечной недостаточности — с осторожностью.

Противопоказания: приём опиоидных анальгетиков, опиоидная зависимость, в том числе на агонистах или частичных агонистах; опиоидный абстинентный синдром; положительная проба с налоксоном или опиоиды в моче; острый гепатит, печёночная недостаточность. В инструкции таблеток — также беременность, лактация, возраст до 18 лет.

По инструкции капсул лечение начинают только в специализированных учреждениях под контролем врача и только после купирования абстинентного синдрома.

Главные риски:

• Острый синдром отмены при наличии опиоидов в организме, вплоть до тяжёлого; поэтому 7–10 дней без опиоидов и проверка до первой дозы.
• Блокада обезболивания: опиоидные анальгетики, противокашлевые и противодиарейные опиоиды не действуют. Перед плановой операцией с опиоидной анальгезией — отмена не менее чем за 48 часов. Экстренная анальгезия опиоидами требует повышенных доз и наблюдения из-за более глубокого и длительного угнетения дыхания.
• Попытка «перебить» блокаду большой дозой опиоида опасна смертельной передозировкой; после прекращения приёма чувствительность к опиоидам повышена.
• Гепатотоксичность при чрезмерных дозах; при симптомах гепатита (боль в животе, тёмная моча, желтушность) — отмена.
• Депрессия и суицидальные мысли у пациентов с зависимостью: инструкция требует наблюдения, в том числе силами родственников.
• Стойкое снижение аппетита и прогрессирующее похудание — повод прекратить лечение. Описана эозинофильная пневмония.

• Ферменты CYP450 в метаболизме не участвуют, фармакокинетические взаимодействия через CYP не ожидаются.
• Опиоиды любого назначения (анальгетики, противокашлевые, противопростудные комбинированные средства с кодеином): потеря эффекта, у зависимых — острая отмена.
• Гепатотоксичные препараты (в том числе дисульфирам) взаимно повышают риск поражения печени; дисульфирам, по инструкции, может повышать концентрацию налтрексона.
• С тиоридазином описаны летаргия и сонливость.

• До начала: печёночные пробы (исключить субклиническое поражение печени), сведения о приёме опиоидов, при опиоидной зависимости — анализ мочи на опиоиды и проба с налоксоном.
• Во время: печёночные пробы периодически, особенно при гепатитах B и C; настроение и суицидальные мысли; масса тела и аппетит; приверженность и контроль приёма (лучше при участии близких).

Инструкции различаются: в инструкции таблеток 50 мг беременность и лактация — противопоказания; в инструкции капсул применение при беременности допускается, только если польза превышает риск, а на время лечения рекомендуют прекратить грудное вскармливание (налтрексон и 6-β-налтрексол проникают в молоко). Сверять с инструкцией конкретного препарата. Данные о безопасности у человека ограничены; за рубежом у беременных с опиоидной зависимостью стандартом остаётся заместительная терапия, которая в РФ запрещена.

• T½ налтрексона около 4 часов, активного метаболита 6-β-налтрексола около 13 часов. По инструкции 50 мг блокируют эффект 25 мг героина в/в на 24 часа, 100 мг — на 48 часов, 150 мг — на 72 часа.
• Толерантности и зависимости не вызывает, дисульфирамоподобной реакции с алкоголем нет.
• При алкогольной зависимости срыв не повод прекращать лечение: часть пациентов отвечает сокращением употребления (КР 899_1).
• По инструкции капсул налтрексон неэффективен при кокаиновой и другой неопиоидной зависимости.