Нервная клетка

Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Зависимости

Никотиновая зависимость

F17.2F17.3 КР 601_2

Фармакотерапия синдрома зависимости от табака и никотинсодержащей продукции и синдрома отмены у взрослых: никотинзаместительная терапия, цитизин, варениклин, особенности у пациентов психиатра. Опирается на КР 601_2 (2024) и NICE NG209.

Что значат пометки
  • КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
  • По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
  • Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
  • Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
  • Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

  • Фармакотерапия показана при 5–6 и более баллах по тесту Фагерстрёма или при синдроме отмены (КР A2). При 2–4 баллах без клинически значимой отмены не показана: достаточно психологической поддержки.
  • Первая линия по КР — никотинзаместительная терапия (A2): одна форма или комбинация, курс 3–6 месяцев, при очень высокой зависимости до 12.
  • Цитизин (A2) — 25-дневный курс, курение прекращают не позже 5-го дня; 18–65 лет, без рецепта, много сердечно-сосудистых противопоказаний.
  • Варениклин в РФ зарегистрирован (дженерик с 2023 года, по рецепту), в КР 601_2 не упомянут; по международным данным это одно из самых эффективных средств. Бупропион в РФ не зарегистрирован.
  • Короткий совет бросить — каждому курящему на любом приёме (A2); мотивационное интервью (A2) и КПТ (B2) усиливают эффект.
  • После отказа от курения растёт концентрация клозапина и оланзапина: дозы пересматривают заранее.

Принципы

Кому и какая помощь

Всем курящим — короткая беседа от 3 минут: статус курения, персональный совет бросить, выбор помощи, запись в документацию (A2). Степень зависимости — тест Фагерстрёма (C4), мотивация — опросник Прохаски (C5), индекс курения (C5), угарный газ в выдыхаемом воздухе (C5).

Фармакотерапию назначают при 5–6 и более баллах или клинически значимом синдроме отмены. Мотивационное интервью — при любой степени зависимости (A2), КПТ — при любой тяжести (B2): при слабой зависимости возможна как монотерапия, при высокой — вместе с препаратами; курс 3–6 месяцев, первый месяц еженедельно.

Источники: 1

Сроки и критерий успеха

Лечение считается эффективным, если обеспечивает воздержание не менее 6 месяцев. НЗТ начинают сразу после полного отказа; при очень высокой зависимости её можно начать до отказа, но не более чем за 6 недель. Цитизин — курс 25 дней с отказом не позже 5-го дня; при неудаче курс прекращают и повторяют через 2–3 месяца. Варениклин — 12 недель, у бросивших можно продлить ещё на 12 недель.

Срыв не повод отказываться от фармакотерапии: повторная попытка с другим препаратом или комбинацией — обычная практика.

Источники: 1235

Пациенты с психическими расстройствами

Среди пациентов психиатра курящих много, а отказ от курения у них так же возможен и безопасен при наблюдении. В исследовании EAGLES (около 8000 курящих, половина с психическими расстройствами) варениклин не повышал частоту тяжёлых нейропсихиатрических нежелательных явлений по сравнению с плацебо и НЗТ и был эффективнее их.

Настроение во время отказа отслеживают независимо от препарата: сам отказ от никотина на время усиливает тревогу, раздражительность и бессонницу.

Источники: 510

Линии терапии

1Первая линия — никотинзаместительная терапия1

5–6 и более баллов по Фагерстрёму или синдром отмены, у мотивированных и немотивированных пациентов.

НЗТ одной формой

КР РФ A2По инструкцииМеждунар. руководства

никотин

Дозы
Формы в РФ: пластырь 10, 15 и 25 мг на 16 часов; жевательная резинка 2 и 4 мг; спрей для слизистой рта 1 мг/доза; таблетки для рассасывания 2 и 4 мг. Пластырь по инструкции Никоретте: более 20 сигарет в день — 25 мг 8 недель, затем 15 мг 2 недели, 10 мг 2 недели; 10–20 сигарет — 15 мг 8 недель, затем 10 мг 4 недели. Быстрые формы — по потребности при тяге, в пределах суточного максимума инструкции конкретного препарата.

Первая линия по КР у всех, кому показана фармакотерапия; единственный вариант при беременности, если без препаратов бросить не удаётся.

Почему так

НЗТ снимает синдром отмены и тягу без смол и угарного газа. Схему подбирают по степени зависимости, числу сигарет и мотивации. Курс 3–6 месяцев, при очень высокой зависимости до 12.

Безопасность
  • Пластырь: кожные реакции, яркие сновидения и бессонница — поэтому 16-часовой пластырь снимают на ночь. Резинка и таблетки: икота, изжога, боли в челюсти; спрей: раздражение горла.
  • С осторожностью в первые недели после инфаркта, при нестабильной стенокардии, тяжёлых аритмиях, недавнем инсульте. Никотин без дыма всё равно безопаснее продолжения курения, решение принимают вместе с кардиологом.
  • Курить на фоне НЗТ нельзя: возможны симптомы передозировки никотина (тошнота, головокружение, сердцебиение).
  • Беременность и лактация — только после консультации с врачом.

Источники: 145

2Цитизин и варениклин2

Пациент не может или не хочет бросить резко (цитизин по КР), при недостаточном эффекте НЗТ, по выбору пациента.

Цитизин

КР РФ A2По инструкцииМеждунар. руководства

цитизин

Дозы
Таблетки 1,5 мг. Дни 1–3: по 1 таблетке каждые 2 ч (6 в сутки); дни 4–12: каждые 2,5 ч (5 в сутки); дни 13–16: каждые 3 ч (4 в сутки); дни 17–20: каждые 5 ч (3 в сутки); дни 21–25: 1–2 таблетки в сутки. Курение прекратить не позже 5-го дня.

Постепенный отказ у тех, кто не может или не хочет бросить сразу; короткий недорогой курс, отпускается без рецепта. Возраст 18–65 лет.

Почему так

Частичный агонист альфа4бета2-никотиновых рецепторов: уменьшает тягу и отмену и ослабляет подкрепление от сигареты. В РКИ эффективнее плацебо (West 2011) и 8-недельной НЗТ (Walker 2014); в прямом сравнении с варениклином не показал не меньшей эффективности, хотя разница была небольшой, а нежелательных явлений меньше (Courtney 2021). В обновлённой редакции NG209 NICE относит цитизин к основным вариантам.

Безопасность
  • Противопоказан при остром инфаркте, нестабильной стенокардии, нарушениях ритма, в течение месяца после инсульта, при атеросклерозе, тяжёлой артериальной гипертензии, беременности, лактации, до 18 и старше 65 лет.
  • С осторожностью: ИБС, сердечная недостаточность, гипертензия, цереброваскулярные заболевания, облитерирующие заболевания артерий, тиреотоксикоз, язвенная болезнь, ГЭРБ, сахарный диабет, почечная и печёночная недостаточность, феохромоцитома, шизофрения.
  • Продолжение курения на фоне приёма усиливает побочные эффекты никотина.
  • Частые побочные эффекты: головная боль, головокружение, раздражительность, изменение вкуса и аппетита, сердцебиение, подъём АД.

Источники: 125789

Варениклин

По инструкцииМеждунар. руководства

варениклин

Дозы
Дни 1–3: 0,5 мг 1 раз в сутки; дни 4–7: 0,5 мг 2 раза в сутки; с 8-го дня 1 мг 2 раза в сутки. Курс 12 недель, у бросивших можно продлить ещё на 12 недель. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин: 0,5 мг 1 раз в сутки 3 дня, затем 1 мг 1 раз в сутки.

Высокая зависимость, неудачные попытки с НЗТ или цитизином, пациенты с психическими расстройствами. По рецепту; наличие в аптеках непостоянное.

Почему так

Частичный агонист альфа4бета2-рецепторов, создан по образцу цитизина. По кохрейновскому обзору 2023 года эффективнее плацебо и монотерапии НЗТ и сопоставим с комбинированной НЗТ. NICE относит его к наиболее эффективным вариантам. В КР 601_2 (размещены в декабре 2024 года) по названию не упомянут, хотя относится к той же группе АТХ N07BA, что названа в тезисе о фармакотерапии; генерик зарегистрирован в РФ в ноябре 2023 года.

Безопасность
  • Противопоказан при терминальной почечной недостаточности, беременности и лактации, до 18 лет.
  • Самый частый побочный эффект — тошнота (принимать после еды, запивая водой); бессонница, необычные сновидения.
  • Сообщалось о нарушениях поведения, ажитации, сниженном настроении, суицидальных мыслях. В EAGLES частота тяжёлых нейропсихиатрических явлений не отличалась от плацебо, но наблюдение за настроением обязательно.
  • Головокружение и сонливость: осторожно за рулём.
Подробнее

Дату отказа от курения по зарубежной инструкции оригинального препарата назначают через 1–2 недели от начала приёма; в сокращённой инструкции дженерика на vidal.ru этого пункта нет.

Источники: 35610

3Симптоматическая терапия синдрома отмены1

Выраженные тревожность, раздражительность, беспокойство, бессонница при отмене никотина, несмотря на основную терапию.

Анксиолитики при синдроме отмены

КР РФ C5По инструкции

фабомотизолтетраметилтетраазабициклооктандион

Дозы
Фабомотизол 10 мг 3 раза в сутки, курс 2–4 недели; тетраметилтетраазабициклооктандион (Адаптол) 500–1000 мг 3 раза в сутки 5–6 недель.

Тревожность, беспокойство, раздражительность, бессонница при отмене никотина (КР 601_2). Показание, связанное с отказом от курения, есть в инструкциях обоих препаратов: у фабомотизола — облегчение синдрома отмены, у тетраметилтетраазабициклооктандиона — никотиновая абстиненция в составе комплексной терапии.

Почему так

КР указывают фабомотизол как селективный анксиолитик без гипноседативного и миорелаксирующего действия. Доказательная база ограничена отечественными исследованиями, в зарубежных руководствах эти препараты не фигурируют; данных о влиянии на частоту отказа от курения нет, задача — облегчить симптомы отмены.

Безопасность
  • Не заменяют НЗТ, цитизин или варениклин: если отмена выраженная, лучше усилить никотинзамещение.
  • Бензодиазепины для этой цели КР не предлагают, в КР названы только небензодиазепиновые анксиолитики.
  • Оба препарата по инструкции противопоказаны при беременности, лактации и до 18 лет. Фабомотизол отпускается без рецепта, Адаптол — по рецепту.

Источники: 11314

Типичные связки

Устойчивые сочетания: зачем и чем рискуем1

Пластырь + быстрая форма НЗТ

КР РФ A2По инструкцииМеждунар. руководства

никотин

Дозы
Пластырь по схеме (например 25 мг/16 ч) + жевательная резинка 2 мг или другая быстрая форма при прорывной тяге.

Высокая зависимость, прорывная тяга на фоне одного пластыря. КР допускают комбинацию нескольких форм.

Почему так

Пластырь даёт ровный фоновый уровень никотина, быструю форму используют в моменты сильной тяги. NICE рекомендует именно комбинацию длительной и быстрой форм как один из самых эффективных вариантов; по данным кохрейновских обзоров комбинированная НЗТ эффективнее одной формы и сопоставима с варениклином.

Безопасность
  • Суммарная доза никотина выше: следить за симптомами передозировки (тошнота, головокружение, сердцебиение), особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях.
  • Не курить на фоне комбинации.

Источники: 1456

Не рекомендуется

  • Электронные сигареты и бездымный табак как стратегия лечения: КР 601_2 их не рекомендуют (B2). NICE допускает никотиносодержащие электронные сигареты как способ отказа, но в РФ врач опирается на КР.

    15

  • Аверсивные средства (полоскания, меняющие вкус дыма) и методы без доказанной эффективности: иглорефлексотерапия, гипноз, нормобарическая гипокситерапия, краниальная электростимуляция, фитотерапия, гомеопатия (КР, B3).

    1

  • Бупропион: стандарт за рубежом, но в РФ не зарегистрирован (регистрационное удостоверение Веллбутрина действовало с 2010 по 22.08.2016).

    511

  • Отказ от курения у пациента на клозапине или оланзапине без коррекции дозы: концентрация растёт в течение 1–2 недель, возможны седация, судороги, у клозапина — тяжёлые нежелательные эффекты.

    12

Особые группы

Клозапин, оланзапин и CYP1A2

Полициклические углеводороды табачного дыма (а не никотин) индуцируют CYP1A2. После отказа от курения индукция уходит, и концентрация клозапина и оланзапина (в меньшей степени флувоксамина, дулоксетина, агомелатина) растёт. НЗТ, цитизин и варениклин на CYP1A2 не влияют, так что при переходе на них ситуация та же, что при полном отказе.

Maudsley советует при отказе от курения постепенно снижать дозу клозапина (ориентир — примерно на четверть за первую неделю) и контролировать его концентрацию; при возобновлении курения концентрация падает, дозу возвращают. Для оланзапина — наблюдать за седацией и при необходимости снижать дозу.

Источники: 12

Беременность и лактация

Сначала психологическая помощь. Цитизин и варениклин при беременности и лактации противопоказаны. Если без препаратов бросить не удаётся, по NICE допустима НЗТ; по инструкциям Никоретте её применение при беременности и лактации возможно только после консультации врача.

Источники: 2345

Респираторные симптомы

Курящим с кашлем, одышкой, мокротой — спирометрия (A2), при обструкции — бронходилатационный тест (C5). Лечение гиперреактивности бронхов и обструкции (бета2-адреномиметики, антихолинергические средства или их фиксированные комбинации, курс 1–3 месяца с повторной оценкой) — по рекомендации пульмонолога или терапевта (C5); при кашле — отхаркивающие и муколитические средства (C5).

Источники: 1

Сердечно-сосудистые заболевания

У цитизина много кардиологических противопоказаний. НЗТ и варениклин допустимы при стабильной сердечно-сосудистой патологии; в острый период после инфаркта или инсульта решение принимают с кардиологом или неврологом.

Источники: 245

Мониторинг

Контроль отказа

Угарный газ в выдыхаемом воздухе на визитах: 6–10 ppm — лёгкая степень курения, 11–20 — умеренная, более 21 — тяжёлая (C5). Число выкуриваемых сигарет, тяга, симптомы отмены.

Источники: 1

Настроение и психическое состояние

На любом препарате, особенно при психических расстройствах: настроение, тревога, сон, суицидальные мысли на каждом визите в первые недели.

Источники: 310

Клозапин и оланзапин

Концентрация клозапина до отказа от курения и через 1–2 недели после; клинический контроль седации, слюнотечения, судорожной готовности.

Источники: 12

Источники

  1. КР «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака (никотина). Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака», 601_2, Минздрав РФ, 2024
  2. Инструкция по медицинскому применению: Табекс (цитизин) 1,5 мг, vidal.ru
  3. Инструкция по медицинскому применению: Варениклин (ПРОМОМЕД РУС), РУ ЛП-№(003739)-(РГ-RU) от 20.11.2023, vidal.ru
  4. Инструкции по медицинскому применению: Никоретте (пластырь, жевательная резинка, спрей, таблетки для рассасывания), РЛС
  5. NICE NG209. Tobacco: preventing uptake, promoting quitting and treating dependence, 2021 (обновл. 2025)
  6. Livingstone-Banks J. и др. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2023
  7. West R. и др. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. NEJM, 2011
  8. Walker N. и др. Cytisine versus nicotine for smoking cessation. NEJM, 2014
  9. Courtney R.J. и др. Effect of cytisine vs varenicline on smoking cessation: a randomized clinical trial. JAMA, 2021
  10. Anthenelli R.M. и др. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES). Lancet, 2016
  11. Российское общество психиатров. О наркогенном потенциале бупропиона, 26.08.2019 (сведения о регистрации в РФ)
  12. Taylor D., Barnes T., Young A. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 14-е изд., 2021: курение и психотропные препараты
  13. Инструкция по медицинскому применению: Афобазол (фабомотизол), vidal.ru
  14. Инструкция по медицинскому применению: Адаптол (тетраметилтетраазабициклооктандион) 500 мг, ЛП-№(008784)-(РГ-RU), vidal.ru

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Ищет по статьям, справочнику и разделу «Родителям», в том числе по торговым названиям препаратов.