Синдром отмены (F17.3) кодируется самостоятельно, только когда он непосредственная причина обращения. Лечение подбирается по степени зависимости (тест Фагерстрема) и готовности к отказу; эффективным считается воздержание не менее 6 месяцев. Физикальный осмотр и лабораторные тесты, включая экспресс-тест на котинин, диагноз не подтверждают; АД, пульс, ЧДД и пульсоксиметрия нужны для оценки общего состояния и безопасности терапии.
Обследование6
Инструментальные исследования3
- A2Курящим с респираторными симптомами (кашель, одышка, мокрота) — оценка функции внешнего дыхания: спирометрия, пикфлоуметрия.Гиперреактивность бронхов — разница минимальной утренней и максимальной вечерней ПСВ более 20% при недельном мониторинге; снижение ОФВ1 более 20% — бронхиальная обструкция, ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7 — выраженная обструкция.
- C5Всем, кто курит табачные изделия, — определение угарного газа (CO) в выдыхаемом воздухе газоанализатором для оценки интенсивности курения, усиления мотивации и контроля отказа.6–10 ppm — лёгкая степень курения, 11–20 ppm — умеренная, более 21 ppm — тяжёлая.
- C5При выявленной бронхиальной обструкции — спирометрия с бронходилатационным тестом для оценки обратимости обструкции и гиперреактивности бронхов.Прирост ОФВ1 на 12% или 200 мл и более указывает на обратимую обструкцию.
Иные исследования3
- C4Всем, кто употребляет табак и/или никотинсодержащие продукты, — тест Фагерстрема (или его модифицированный вариант) для определения степени никотиновой зависимости.Если потребление уже снижено или прекращено, пациент отвечает о периоде полного потребления.
- C5Всем, кто употребляет табак и/или никотинсодержащие продукты, — опросник Прохаска для оценки мотивации к отказу.
- C5При курении сигарет — расчёт индекса курения: число сигарет в день × стаж курения в годах / 20.Рассчитывается каждому курящему при приёме или госпитализации и фиксируется в документации; при индексе >5 бросить самостоятельно труднее.
Лечение10
Лекарственная терапия3
- A2При никотиновой зависимости 5–6 и более баллов по Фагерстрему или синдроме отмены — препараты для лечения никотиновой зависимости (N07BA) для прекращения курения и употребления никотинсодержащей продукции.Никотинзаместительная терапия — первая линия у мотивированных и немотивированных пациентов (пластырь 10/15/25 мг на 16 часов, жевательная резинка 2 и 4 мг, спрей 1 мг/доза, таблетки для рассасывания 2 и 4 мг), монотерапия или комбинация форм. Курс 3–6 месяцев, при очень высокой зависимости до 12; начинается сразу после полного отказа, при очень высокой зависимости — до отказа, но не более чем за 6 недель. При 2–4 баллах без клинически значимой отмены фармакотерапия не показана.
- A2Тем, кто не может или не хочет резко отказаться от курения, — постепенный отказ на фоне цитизина (частичный агонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов) для повышения приверженности.
- C5При тревожности, беспокойстве, раздражительности, бессоннице на фоне отмены никотина — анксиолитики (N05BX).Используются фабомотизол и тетраметилтетраазабициклооктандион.
Психологическая поддержка3
- A2Всем, кто употребляет табак и/или никотинсодержащую продукцию, в любом клиническом контексте — совет отказаться (короткая беседа).Проводят врачи всех специальностей и средний медперсонал, от 3 минут: статус курения, персональный совет бросить, выбор помощи; результат заносится в документацию.
- A2Мотивационное интервью при любой степени никотиновой зависимости для психологической поддержки и усиления мотивации к отказу.Стратегия 5R — при слабой мотивации, 5A — для поддержки на протяжении всего лечения.
- B2КПТ при никотиновой зависимости любой тяжести для усиления мотивации и изменения поведения.При слабой и очень слабой зависимости — возможна монотерапия, при высокой и очень высокой — в комбинации с фармакотерапией. Курс 3–6 месяцев: первый месяц еженедельно, второй — раз в 2 недели, далее ежемесячно; более длительная КПТ частоту ремиссий не увеличивает.
Иное лечение4
- C5При респираторных симптомах (кашель, мокрота) — отхаркивающие (R05CA) и муколитические (R05CB) препараты.Ацетилцистеин, амброксол, отхаркивающие комбинированные препараты; выбор — по характеру кашля (сухой или влажный).
- C5При гиперреактивности бронхов, обратимой обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ ≥0,7) или выраженной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,7) — препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей по рекомендации пульмонолога или терапевта.Начинать с монотерапии пролонгированным селективным бета2-адреномиметиком или антихолинергическим средством; при выраженной обструкции или неэффективности — фиксированная комбинация. Курс 1–3 месяца, затем повторная оценка функции лёгких.
- B3Не рекомендуются для лечения зависимости аверсивные средства (полоскания, меняющие вкус дыма) и методы без доказанной эффективности: иглорефлексотерапия, гипноз, нормобарическая гипокситерапия, краниальная электростимуляция, фитотерапия, гомеопатия и др.
- B2Не рекомендуется использовать бездымные табачные изделия и электронные сигареты как стратегию лечения табачной зависимости.