Окскарбазепин

По инструкции Трилептал — только эпилепсия, психиатрических показаний в РФ нет:

• простые и сложные парциальные приступы с вторичной генерализацией или без неё — взрослые и дети с 1 месяца (суспензия; таблетки — с 3 лет);
• генерализованные тонико-клонические приступы — взрослые и дети с 2 лет.

Монотерапия или комбинированная терапия. При БАР, аффективных нарушениях в структуре зависимостей и т. п. применение вне инструкции.

Взрослые (эпилепсия). Старт 600 мг/сут (8–10 мг/кг/сут) в 2 приёма. Повышают не более чем на 600 мг/сут примерно раз в неделю до эффекта; терапевтический диапазон 600–2400 мг/сут. Дозы выше 2400 мг/сут не изучались (ограниченный опыт до 4200 мг/сут). При комбинации с другими противоэпилептическими может понадобиться более медленная титрация. Контроль концентрации для подбора дозы не требуется.

Вне инструкции (для ориентира): в КР по алкогольной зависимости 600–900 мг/сут (низкая доза) — 1500–1800 мг/сут (высокая); при БАР в КР — третий этап при смешанной мании, обычно 900–1800 мг/сут с литием.

Пожилые. Специальной коррекции нет, дозу подбирают индивидуально; из-за риска гипонатриемии — контроль натрия.

Почки. КК менее 30 мл/мин — старт 300 мг/сут, повышение медленное.

Печень. При лёгких и умеренных нарушениях коррекция не нужна; при тяжёлых не изучен — с осторожностью.

Противопоказания: гиперчувствительность к окскарбазепину; для таблеток — возраст до 3 лет (суспензия — до 1 месяца).

Главные риски:

• Гипонатриемия — чаще, чем на карбамазепине; клинически значимая (менее 125 ммоль/л) обычно в первые 3 месяца. Факторы риска: пожилой возраст, исходно низкий натрий, болезни почек, диуретики, СИОЗС и другие препараты, влияющие на секрецию АДГ.
• Перекрёстная гиперчувствительность с карбамазепином у 25–30%; анафилаксия и ангионевротический отёк; ССД/ТЭН (в среднем на 19-й день). При кожной реакции решают вопрос об отмене.
• Редко — угнетение кроветворения, гепатит, панкреатит; нарушения проводимости (АВ-блокада), задержка жидкости при сердечной недостаточности.
• Суицидальные мысли (класс-эффект).
• Сонливость, головокружение, диплопия, атаксия, тошнота — особенно при быстрой титрации; управлять транспортом при этих симптомах нельзя.
• Отмена только постепенная (риск учащения приступов).

• Окскарбазепин и его активный метаболит (МГП) — индукторы CYP3A4/3A5 (слабее карбамазепина) и ингибиторы CYP2C19.
• Гормональные контрацептивы: AUC этинилэстрадиола и левоноргестрела снижается примерно наполовину — нужна другая контрацепция.
• Снижает концентрацию субстратов CYP3A4: дигидропиридиновых антагонистов кальция, циклоспорина, карбамазепина; может понадобиться повышение доз препаратов, метаболизируемых CYP3A4.
• В дозах от 1200 мг/сут повышает уровень фенитоина до 40%; фенобарбитала — незначительно.
• Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал снижают уровень МГП на 29–40%.
• С ламотриджином в исследованиях взаимного влияния на метаболизм не было, но суммируются головокружение и диплопия.
• Диуретики, СИОЗС, десмопрессин — усиление гипонатриемии.
• Усиливает седативный эффект алкоголя.

• Натрий: до начала у групп риска (почки, низкий натрий, диуретики, пожилые), затем через 2 недели и ежемесячно первые 3 месяца, далее по необходимости; при симптомах (спутанность, сонливость, тошнота, учащение приступов) — сразу.
• Масса тела при сердечной недостаточности (задержка жидкости).
• ЭКГ при исходных нарушениях проводимости.
• Кожа — особенно первые недели; ОАК при признаках угнетения кроветворения; печёночные пробы при подозрении на гепатит.
• При беременности — концентрация МГП (снижается), в том числе после родов.

По инструкции: опыт ограничен, описана возможная связь с врождёнными дефектами (расщелина нёба). Применять только если польза превышает риск, в монотерапии и минимальной эффективной дозе; эффективное лечение эпилепсии не прерывать; фолиевая кислота; витамин K1 в последние недели и новорождённому. Концентрация МГП при беременности снижается — контроль уровня и клиники.

Современные данные: в крупных регистрах риск крупных пороков при монотерапии окскарбазепином близок к таковому у ламотриджина и ниже, чем у карбамазепина и вальпроата; выборки меньше.

Лактация: соотношение молоко/плазма около 0,5; по инструкции кормить грудью на окскарбазепине не следует.

• Пролекарство: действует главным образом моногидроксипроизводное (МГП), T½ МГП около 9 ч; аутоиндукции, как у карбамазепина, практически нет.
• Доказательная база при БАР слабая: небольшие исследования, в основном в комбинации с литием. В КР «БАР» окскарбазепин появляется только на поздних этапах при смешанной мании.