Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Психотические расстройства

Бредовое расстройство и острые преходящие психотические расстройства

Фармакотерапия хронического бредового расстройства (F22) и острых и преходящих психотических расстройств (F23) у взрослых. Действующих КР РФ по F22 и F23 на рубрикаторе нет (проверено 30.09.2026); РКИ лекарств при обоих расстройствах практически отсутствуют. Поэтому здесь честно разделено, что известно из наблюдательных данных, что перенесено из КР по шизофрении (451_3) и международных руководств, а что является экспертной практикой.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

F23: антипсихотик в низкой дозе, при возбуждении и инсомнии — короткий курс бензодиазепина; ответ часто быстрый.
F23 после ремиссии: риск повторного психоза около 25% за год и около 30% за 2 года, а переход в психоз шизофренического спектра — примерно у каждого пятого; поэтому раннюю резкую отмену не делают, а отменяют постепенно и наблюдают не менее 2 лет.
F23.1 и F23.2 (с симптомами шизофрении) и повторные эпизоды ведут как первый эпизод шизофрении — не менее 1 года терапии.
F22: антипсихотик в низкой дозе с упором на терапевтический союз; хороший ответ по обзорам наблюдательных данных — примерно у трети пациентов.
Антипсихотики при F22 и F23 применяются, как правило, вне инструкции: в инструкциях РФ большинства АВП эти диагнозы не названы. Исключение — препараты с широкой формулировкой показаний старого образца, например таблетки галоперидола российских производителей («острые и хронические психозы… с бредовыми расстройствами»).

Принципы

Прежде всего исключить другие причины

Органические причины (энцефалит, эпилепсия, опухоль, эндокринные и метаболические нарушения, делирий), психозы, вызванные ПАВ и лекарствами (отдельные КР 817_1), аффективные психозы, послеродовой психоз. При позднем начале бреда — когнитивное обследование и оценка слуха и зрения. Объём обследования — как при первом эпизоде психоза по КР 451_3.

Источники: 1 6

Статус вне инструкции

В действующих инструкциях РФ большинства антипсихотиков показания — шизофрения, мания при БАР и отдельные состояния; «бредовое расстройство» и «острое преходящее психотическое расстройство» как диагнозы в них, как правило, не названы. В инструкциях некоторых старых препаратов показание сформулировано широко («психозы», «бред, галлюцинации») — сверяться с инструкцией конкретного препарата. Пример — галоперидол: в действующих инструкциях старого образца показаны «острые и хронические психозы, сопровождающиеся… галлюцинаторными и бредовыми расстройствами» (таблетки Галоперидол-АЛСИ; у раствора МЭЗ на vidal.ru приведено общее описание вещества — «острые и хронические психотические расстройства»), что формально охватывает F22 и F23. В гармонизированных инструкциях нового образца показания уже: у раствора Галоперидол-Рихтер — купирование тяжёлого психомоторного возбуждения при психотическом расстройстве, у таблеток Галоперидол-Рихтер (РУ в РФ отменено) — шизофрения, шизоаффективное расстройство, мания, возбуждение при психотическом расстройстве и др., но не F22 и F23. В медицинской документации обосновывать выбор.

Источники: 7 8 9 10 11

Сроки оценки

По аналогии с шизофренией: антипсихотический эффект оценивают не ранее 4 недель в оптимальной дозе, при подозрении на резистентность — через 6–8 недель (КР 451_3); NICE — испытание в оптимальной дозе 4–6 недель. При F22 улучшение часто проявляется снижением значимости бреда и поведения, связанного с ним, а не исчезновением бредовой убеждённости.

Источники: 1 12

Линии терапии

1Острое преходящее психотическое расстройство (F23) — острый период2

Острое (до 2 недель) развитие психоза, часто после стресса. По МКБ-10 при длительности больше установленного срока диагноз пересматривается: F23.1 и F23.2 (с симптомами шизофрении) — если они держатся более 1 месяца, диагноз меняют на F20; F23.0 — более 3 месяцев; F23.3 — бред более 3 месяцев, пересмотр в пользу F22.

АВП в низкой дозе

Вне инструкции #Междунар. руководства

рисперидон оланзапин кветиапин арипипразол

Дозы

Доз, установленных исследованиями для F23, нет. Старт по инструкции и медленная титрация к минимальной эффективной дозе (КР 451_3 допускают при первом эпизоде дозы ниже, чем у хронических больных). Диапазоны по инструкциям: рисперидон 2 мг, со 2-го дня 4 мг → 4–6 мг/сут, максимум 8 мг по КР 451_3 (инструкция допускает до 16 мг); оланзапин 10 мг → 5–20 мг/сут; кветиапин 50 → 300 мг к 4-му дню → 300–450 мг/сут, максимум 750 мг; арипипразол 10–15 мг → 10–30 мг/сут.

Выбор по умолчанию при F23 с выраженными психотическими симптомами. F23 в инструкциях этих препаратов не указано — применение вне инструкции по диагнозу; дозы в пределах инструкций.

Почему так

РКИ именно при F23 нет. Лечение переносят из первого психотического эпизода: КР 451_3 при первом эпизоде предпочитают АВП из-за меньшего риска ЭПС (C2) и советуют минимально эффективные дозы; NICE CG178 распространяет те же принципы на психозы в целом. КР подчёркивают, что при первом эпизоде эффективная доза может быть ниже, чем у хронических больных, а риск ЭПС высок.

Безопасность

Риск ЭПС и острой дистонии у антипсихотик-наивных; корректор — только при возникших ЭПС.
Седация и ортостаз (кветиапин, оланзапин), акатизия (арипипразол), пролактин (рисперидон).
При кататонических симптомах антипсихотики в остром периоде нежелательны (риск ЗНС); лихорадка, ригидность, нарушение сознания — исключать ЗНС, фебрильную кататонию, энцефалит.
ЭКГ до начала при сердечных факторах риска.

Источники: 1 12 14

Бензодиазепин коротким курсом

Вне инструкции #Практика

лоразепам диазепам

Дозы

По табл. 1 КР 451_3: лоразепам 2–7,5 мг/сут внутрь; диазепам 5–10 мг внутрь или 10–20 мг в/м, в/в при возбуждении. Курс — дни, редко до 2–4 недель.

Возбуждение, тревога, инсомния в острый период, в том числе как мост до эффекта антипсихотика или при кататонических симптомах. Иногда при кратковременном психозе после выраженного стресса позволяет ограничиться минимальной дозой антипсихотика. Тревога и нарушения сна входят в показания бензодиазепинов; возбуждение при психозе и кататония для лоразепама — вне инструкции. У диазепама психомоторное возбуждение есть в показаниях таблеток (Релиум), у раствора (Сибазон) — только возбуждение, связанное с тревогой; кататония — вне инструкции.

Почему так

При шизофрении КР 451_3 называют лоразепам предпочтительным бензодиазепином при возбуждении (C5), а бензодиазепины — препаратами выбора при кататонии (B1). При F23 специальных исследований нет; бензодиазепин не лечит психоз, но снижает потребность в высоких дозах антипсихотика ради седации.

Безопасность

Угнетение дыхания, особенно с опиоидами, алкоголем, парентерально; с клозапином в/м не сочетать.
Зависимость и синдром отмены при длительном приёме; отмена постепенная.
Парадоксальное возбуждение у пожилых и при органическом поражении мозга.

Источники: 1 2 3 4

2F23 после ремиссии — сколько продолжать1

Психотические симптомы полностью прошли. Решение о длительности — индивидуальное и совместное с пациентом; проспективных исследований длительности антипсихотической терапии при F23 нет.

Продолжение антипсихотика с последующей постепенной отменой

Вне инструкции #Междунар. руководстваПрактика

рисперидон оланзапин кветиапин арипипразол

Дозы

Та же минимальная эффективная доза; отмена — постепенным снижением за недели–месяцы, не одномоментно.

F23.0 и F23.3 с полной ремиссией, острым началом после стресса, хорошим преморбидным функционированием, без семейного анамнеза шизофрении: продолжать несколько месяцев стабильной ремиссии, затем постепенно снижать под наблюдением. F23.1 и F23.2, повторные эпизоды, неполная ремиссия — как после первого эпизода шизофрении: непрерывно не менее 1 года (КР 451_3 C5 по аналогии).

Почему так

Метаанализ кратких психотических эпизодов (Provenzani 2021, около 15 700 человек): повторный психоз у 15% за 6 месяцев, у 25% за год, у 30% за 2 года и у 33% за 3 года и более, без различий между F23, кратким психотическим расстройством DSM и родственными категориями после 2 лет; через 4 года диагноз оставался прежним лишь примерно у половины, в расстройства шизофренического спектра переходило около 19%. Метаанализ Fusar-Poli 2016: за 2 года повторный психоз около 39% после кратких эпизодов против 78% после ремиттировавшего первого эпизода шизофрении — прогноз лучше, но риск существенный. Надёжных предикторов, кто рецидивирует, нет. Отсюда консенсусная логика: не отменять рано и резко, отменять постепенно, наблюдать долго. Конкретные сроки в месяцах доказательными данными не подкреплены — это экспертная практика. NICE CG178: при отмене — постепенно, с регулярной оценкой признаков рецидива, и наблюдение не менее 2 лет после отмены.

Безопасность

Составить с пациентом и близкими план раннего распознавания рецидива (инсомния, подозрительность, тревога) и что делать.
Повторный эпизод — пересмотр диагноза и переход к длительной терапии.
Длительный антипсихотик после однократного эпизода — это цена метаболических и неврологических эффектов; её обсуждают с пациентом.

Источники: 1 12 15 16

3Хроническое бредовое расстройство (F22)2

Систематизированный бред (преследования, ревности, соматический, эротоманический, величия и т. д.) не менее 3 месяцев при относительно сохранных личности и функционировании. Пациенты редко считают себя больными: первая задача — союз и согласие на лечение, а не спор о содержании бреда.

Антипсихотик в низкой дозе

Вне инструкции #Междунар. руководстваПрактика

рисперидон арипипразол оланзапин галоперидол

Дозы

Доз, установленных исследованиями для F22, нет. Начинают со стартовой дозы по инструкции или ниже и титруют медленно до минимальной эффективной; максимум — как при шизофрении (рисперидон 8 мг по КР 451_3, по инструкции до 16 мг; арипипразол 30 мг; оланзапин 20 мг; галоперидол — верхняя граница 20 мг/сут, у пожилых 5 мг/сут по гармонизированной инструкции; в инструкциях таблеток российских производителей максимум выше, но прироста эффекта выше 20 мг обычно нет).

Основной вариант лекарственной терапии F22; выбирают тот препарат, который пациент готов принимать и хорошо переносит. У рисперидона, арипипразола и оланзапина F22 в инструкциях не названо — применение вне инструкции по диагнозу; у таблеток галоперидола российских производителей F22 охвачено широким показанием «хронические психозы… с бредовыми расстройствами».

Почему так

Кокрейновский обзор (Skelton 2015) не нашёл ни одного пригодного для анализа РКИ лекарств при бредовом расстройстве. Систематический обзор наблюдательных данных и серий случаев (Muñoz-Negro 2016, 385 пациентов): хороший ответ на антипсихотики примерно у 34%; у антипсихотиков первого поколения — 39%, второго — 28%, при этом превосходства какого-либо конкретного препарата не выявлено. Выводы авторов: доказательства слабые, но антипсихотики в целом эффективны у части пациентов. При бреде паразитоза систематический обзор 15 серий случаев (Lu 2022, 280 пациентов) показал полную ремиссию примерно у половины получавших антипсихотики первого или второго поколения, без различий между ними; РКИ нет.

Безопасность

Частый отказ и самостоятельная отмена; низкая доза и хорошая переносимость важнее быстрого эффекта.
Галоперидол: ЭПС и поздняя дискинезия, ЭКГ до начала; по инструкциям нового образца (раствор Галоперидол-Рихтер, деканоат) противопоказан при удлинённом QTc и с препаратами, удлиняющими QT (в инструкциях таблеток старого образца — «с осторожностью», но ориентироваться на более строгое); у пожилых — 1/3–1/2 обычной дозы, по гармонизированной инструкции не более 5 мг/сут.
Рисперидон — пролактин; оланзапин — вес и метаболизм; арипипразол — акатизия.
При позднем начале — выше риск падений, ортостаза, ЭПС; антипсихотики у пожилых с деменцией повышают смертность.

Источники: 7 8 9 17 18 19

Пролонг при согласии на инъекции и низкой приверженности к таблеткам

Вне инструкции #Практика

палиперидон рисперидон галоперидол

Дозы

Как при шизофрении: палиперидона пальмитат 150 мг и 100 мг через неделю, далее 25–150 мг раз в месяц; рисперидон микросферы 25–50 мг раз в 2 недели; галоперидола деканоат раз в 4 недели после стабилизации на пероральном галоперидоле.

Был ответ на пероральный препарат, но пациент его не принимает, а на инъекции согласен. Вне инструкции по диагнозу.

Почему так

Данных о пролонгах именно при F22 почти нет; основание — перенос из шизофрении (КР 451_3 C4: пролонги обеспечивают непрерывность терапии и контроль приёма).

Безопасность

Побочные эффекты держатся неделями после инъекции; перед первой инъекцией убедиться в переносимости перорального аналога. Принуждение к лечению регулируется законом о психиатрической помощи и допустимо только по его основаниям.

Источники: 1

4F22 с депрессией1

Бредовое расстройство часто сочетается с депрессией, особенно при соматическом бреде и бреде ревности. Исключить, что бред вторичен по отношению к психотической депрессии (тогда лечить депрессию по её правилам).

Антипсихотик + СИОЗС

Практика

сертралин эсциталопрам

Дозы

Сертралин 50 → 50–200 мг/сут; эсциталопрам 10 → 10–20 мг/сут.

Клинически значимая депрессия у пациента с F22 на антипсихотике.

Почему так

Специальных исследований при F22 нет; тактика переносится из лечения депрессии при шизофрении (КР 451_3: при необходимости антидепрессанта — СИОЗС, B2).

Безопасность

QTc: эсциталопрам и циталопрам по собственным инструкциям РФ противопоказаны вместе с препаратами, удлиняющими QT, включая нейролептики (производные фенотиазина, пимозид, галоперидол); с амисульпридом и галоперидолом сочетание противопоказано и по инструкциям амисульприда и галоперидола нового образца (раствор Галоперидол-Рихтер, деканоат). В паре с антипсихотиком предпочтительнее сертралин; эсциталопрам — только осознанным отступлением от инструкции, с ЭКГ-контролем.
CYP2D6: флуоксетин и пароксетин повышают уровень рисперидона и арипипразола.
Гипонатриемия и кровотечения у пожилых.

Источники: 1 5 8

Не рекомендуется

Высокие дозы и быстрое наращивание при F23: у антипсихотик-наивных пациентов высок риск ЭПС, а быстрое повышение доз — фактор риска ЗНС; прироста эффекта высокие дозы не дают (КР 451_3 B1 по аналогии).
1
Длительная монотерапия бензодиазепином при F23 или F22 без антипсихотика при сохраняющемся психозе.
1
Резкая отмена антипсихотика вскоре после выхода из острого психоза «раз всё прошло»: повторный психоз за 2 года — примерно у 30–40% пациентов после кратких психотических эпизодов.
15 16
Спор с пациентом о содержании бреда как условие лечения при F22: разрушает союз; мишенью обсуждения делают тревогу, бессонницу, конфликты и последствия бреда. Это экспертная практика: РКИ, которые проверяли бы такую тактику, нет (Skelton 2015 нашёл лишь одно малое РКИ психотерапии).
17

Особые группы

Пожилые (поздний бред)

Сначала исключить деменцию, делирий, сенсорный дефицит, лекарственные причины. Стартовые дозы — половинные и ниже; галоперидол — 1/3–1/2 обычной дозы (таблетки российских производителей), по гармонизированной инструкции не более 5 мг/сут после 65 лет; рисперидон — 0,5 мг 2 раза в день. Риск падений, ортостаза, ЭПС, антихолинергического делирия; у пожилых с деменцией антипсихотики повышают смертность и риск инсульта.

Источники: 7 9 11

Беременность и послеродовой период

Острый психоз в послеродовом периоде — неотложное состояние с высоким риском для матери и ребёнка, требует госпитализации и исключения аффективного психоза и органических причин. При беременности продолжают эффективный антипсихотик в минимальной дозе; решение о грудном вскармливании — по инструкции конкретного препарата.

Источники: 13

Мониторинг

На антипсихотике

Как при шизофрении (КР 451_3, табл. 6): вес и окружность талии — до начала, на 4, 8, 12-й неделе, затем ежеквартально и ежегодно; АД и общий анализ крови — до начала, на 4-й и 12-й неделе, затем ежегодно; глюкоза и липиды натощак — до начала, на 12-й неделе, затем ежегодно; ЭКГ — до начала, на 4-й неделе, затем ежеквартально и ежегодно; пролактин при клинических проявлениях; оценка ЭПС и поздней дискинезии при длительном приёме.

Источники: 1

После отмены при F23

Регулярные визиты с оценкой ранних признаков рецидива не менее 2 лет после отмены (NICE CG178).

Источники: 12

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Бредовое расстройство и острые преходящие психотические расстройства

Коротко

Принципы

Линии терапии

АВП в низкой дозе

Бензодиазепин коротким курсом

Продолжение антипсихотика с последующей постепенной отменой

Антипсихотик в низкой дозе

Пролонг при согласии на инъекции и низкой приверженности к таблеткам

Антипсихотик + СИОЗС

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники