Деменция и умеренное когнитивное расстройство

Ни один зарегистрированный в РФ препарат не останавливает болезнь. Ингибиторы холинэстеразы (АХЭС) и мемантин дают временное улучшение или стабилизацию когнитивных функций, повседневной активности и поведения; средний выигрыш в исследованиях скромный.

• Критерий эффективности по КР — улучшение или стабилизация на протяжении 6 месяцев и более; из-за разного темпа прогрессирования отсутствие улучшения не равно неэффективности. Оценивать нужно и шкалы, и функционирование, обязательно со слов ухаживающих.
• Нет эффекта, истощение эффекта или плохая переносимость — замена на другой АХЭС (КР A1: выбор по профилю побочных эффектов).
• Терапия длительная, «пока есть польза» (КР B2): после отмены достигнутое улучшение теряется за недели и при возобновлении может не вернуться. NICE прямо не советует отменять АХЭС только из-за перехода в тяжёлую стадию.
• Пересмотр необходимости — не реже 1 раза в 6 месяцев (КР).

Источники: 1433

По инструкциям донепезила, галантамина и мемантина лечение начинают, только если есть человек, который регулярно контролирует приём. Передозировка АХЭС (пациент забыл, что уже принял таблетку, наклеил второй пластырь) проявляется тошнотой, рвотой, слюнотечением, потливостью, брадикардией, гипотонией, судорогами. Нужны таблетница по дням и ответственный родственник; пропущенную дозу не удваивают.

Источники: 5789

• Собрать полный список лекарств, включая безрецептурные снотворные, «от давления», «для мочевого пузыря», антигистаминные. Препараты с антихолинергическим действием (амитриптилин и другие ТЦА, оксибутинин, толтеродин, солифенацин, тригексифенидил, хлорпромазин, дифенгидрамин, гидроксизин) ухудшают когнитивные функции и провоцируют делирий; по возможности отменить или заменить (КР C1, шкала ACB).
• Бензодиазепины, нейролептики, системные антигистаминные, часть бета-блокаторов и сердечные гликозиды тоже ухудшают когнитивные функции (КР).
• Каскад назначений: АХЭС вызывает недержание мочи, на него назначают холинолитик для мочевого пузыря, который действует прямо против АХЭС. При гиперактивном пузыре КР при ДТЛ предлагают троспия хлорид или мирабегрон.

Источники: 14

1. Исключить соматическую причину и делирий: боль (в том числе у не жалующегося пациента), запор, задержка мочи, инфекция (мочевая, лёгочная), обезвоживание, гипогликемия, декомпенсация сердечной или дыхательной недостаточности, новый препарат или отмена прежнего. Острое изменение уровня сознания и внимания — это делирий, его ведут по отдельной КР.
2. Немедикаментозные меры для всех (КР A1): режим дня, спокойная обстановка, физическая активность, музыкотерапия, работа с ухаживающими (часто провоцирует само поведение окружающих).
3. Базисная терапия АХЭС и (или) мемантином в максимально переносимой дозе (КР B1): она уменьшает бред, агрессию, раздражительность и сокращает потребность в психолептиках.
4. Только затем — психотропный препарат по мишени: антипсихотик при психозе или опасной агрессии, антидепрессант при клинически значимой депрессии, отдельно разбирается сон.

Источники: 134

Лекарств, доказанно отодвигающих переход в деменцию, нет (КР). Что рекомендует КР:

• физическая активность, лучше аэробная плюс силовая (A1), когнитивный тренинг (B1), средиземноморская диета (B2), отказ от курения (C5);
• оптимизация АД (B2), с осторожностью после 75 лет из-за риска гипотонии, и контроль гликемии (C5);
• депрескрайбинг препаратов, ухудшающих когнитивные функции (C1);
• рутинно АХЭС не назначать (B2): не отсрочивают деменцию, чаще нежелательные явления со стороны ЖКТ и сердца; при нечёткой границе с лёгкой деменцией решение индивидуально;
• #гинкго двулопастного листьев экстракт 120 мг 2 раза в сутки до 24 недель для уменьшения субъективных и некогнитивных симптомов (C2) — профилактического действия в отношении деменции не показано;
• нейропсихологическое обследование в динамике не реже 1 раза в год (B3). Сопутствующую депрессию и тревогу лечат как обычно, избегая холинолитиков и бензодиазепинов.

Источники: 1

Начальная стратегия при поведенческом варианте — немедикаментозная (C3). При аффективных и поведенческих расстройствах — СИОЗС (C2), положительные данные есть и у тразодона. Противодементная терапия — #мемантин 20 мг/сут (C2, данные слабые; NICE его не рекомендует). АХЭС не рекомендуются (B2). Атипичные антипсихотики — только при поведенческих и психотических нарушениях с выраженным дистрессом, с минимальных доз и с попыткой отмены после купирования (A1). Паркинсонизм — только препараты леводопы (C4).

Источники: 14

КР прямо говорят, что абсолютное большинство таких препаратов имеет недостаточную доказательную базу, а каждый дополнительный препарат повышает риск полипрагмазии. С уровнем рекомендации в КР есть только:

• Церебролизин при лёгкой и умеренной БА как адъювант к базисной терапии (B1): 20–30 мл в 100 мл 0,9% NaCl в/в капельно за 30–40 мин, 5 раз в неделю, 20 инфузий, повтор через 6 месяцев. Противопоказан при эпилепсии, тяжёлой почечной недостаточности, опухолях, бреде и галлюцинациях, агрессии, психомоторном возбуждении;
• стандартизированный экстракт гинкго (EGb761) 240 мг/сут 22–26 недель при УКР, лёгкой и умеренной БА (C1; при БА — незарегистрированное показание) и при сосудистой деменции (C1). NICE не рекомендует растительные средства для лечения деменции;
• холина альфосцерат 1200 мг/сут 180 дней в добавление к базисной терапии при лёгкой и умеренной БА (C2);
• ницерголин 30 мг 2 раза в сутки не менее 2 месяцев при мультиинфарктной деменции (C2);
• нафтидрофурил 200 мг 2 раза в сутки не менее 6 месяцев при сосудистой и смешанной деменции (C1);
• депротеинизированный гемодериват крови телят при постинсультных когнитивных нарушениях без деменции (C2). Пирацетам, винпоцетин, цитиколин, этилметилгидроксипиридина сукцинат, идебенон, пентоксифиллин, инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, антитела к белку S-100, #нимодипин изучались при сосудистых когнитивных расстройствах, но из-за методологических ограничений уровень рекомендации определить нельзя. По ипидакрину есть одно небольшое РКИ при БА. Если такой препарат назначен, у него должна быть мишень и срок оценки, и он не заменяет АХЭС и мемантин.

Источники: 14

• Брадикардия, СССУ, АВ-блокада, обмороки, приём бета-блокаторов, дигоксина, верапамила — АХЭС с большой осторожностью, лучше после консультации кардиолога; мемантин — препарат выбора.
• Бронхиальная астма и ХОБЛ, язвенная болезнь, эпилепсия — осторожность с АХЭС.
• Сниженный клиренс креатинина: мемантин — 10 мг/сут при КК 5–29 мл/мин, при 30–49 мл/мин начинать с 10 мг; галантамин противопоказан при КК менее 9 мл/мин, выше этого порога коррекции не требует; донепезил коррекции не требует; ривастигмин формально без коррекции, но из-за роста экспозиции при умеренной почечной недостаточности титровать строго по переносимости.
• Печень: тяжёлая печёночная недостаточность — основное противопоказание к АХЭС по КР (у галантамина — и по инструкции); галантамин при умеренной печёночной недостаточности — не более 16 мг/сут (4 мг 1 раз не менее недели, затем 4 мг 2 раза не менее 4 недель, максимум 8 мг 2 раза); при лёгкой–умеренной ривастигмин титровать по переносимости, пластырь при клинически значимой недостаточности — не выше 4,6 мг/24 ч; мемантин при тяжёлой печёночной недостаточности противопоказан.
• Масса тела менее 50 кг — ривастигмин и другие АХЭС титровать медленнее.
• Перед плановой операцией предупредить анестезиолога: АХЭС усиливают действие сукцинилхолина.

Источники: 156789

• Паркинсонизм — только препараты леводопы (C4), около 300 мг/сут отвечает примерно треть пациентов; другие противопаркинсонические при ДТЛ не рекомендуются; резкая отмена леводопы опасна акинетическим кризом.
• Острая декомпенсация (резкое нарастание двигательных, психических и вегетативных нарушений) — экстренная госпитализация в ОРИТ, продолжение леводопы, при неэффективности вместе с ней амантадин 100–200 мг в/в капельно 1–2 раза в сутки (C5).
• Ортостатическая гипотензия — сначала немедикаментозно (компрессионное бельё, водно-солевой режим, до 2 л воды в сутки при отсутствии сердечной недостаточности) (C5), при неэффективности — флудрокортизон 0,1–0,3 мг/сут (C5).
• Гиперактивный мочевой пузырь, никтурия — троспия хлорид 15 мг 3 раза в сутки или мирабегрон 25–50 мг вечером (B2); солифенацин, оксибутинин, толтеродин ухудшают когнитивные функции.
• Гастропарез и нарушение перистальтики — домперидон 10 мг 2–3 раза в сутки (C5), ЭКГ в группах риска удлинения QT.
• Синдром беспокойных ног — восполнение дефицита железа, леводопа до 200–250 мг на ночь (предпочтительно формы с замедленным высвобождением) или #габапентин 300 мг вечером (C4).
• Дневная сонливость — немедикаментозная нормализация сна, коррекция депрессии, ортостатической и постпрандиальной гипотензии, апноэ сна; психостимулирующие препараты — лишь в крайних случаях (C5).

Источники: 1

Моноклональные антитела к амилоиду (леканемаб, донанемаб), одобренные в США и ЕС для ранней БА с подтверждённой амилоидной патологией, в справочнике Видаль на момент проверки (сентябрь 2026) не найдены как зарегистрированные в РФ (есть только код АТХ N06DX04; перед упоминанием пациенту — проверьте в ГРЛС); они требуют подтверждения амилоида и МРТ-мониторинга отёка и микрокровоизлияний. Пимавансерин (психоз при болезни Паркинсона) в РФ не зарегистрирован. Брекспипразол, одобренный в США при ажитации при БА, в РФ зарегистрирован (Рексалти), но только при шизофрении; инструкция РФ прямо не рекомендует его пожилым с деменцией из-за повышенного риска смерти.

Источники: 22

ЧСС, АД, в том числе ортостатическое, ЭКГ (ритм, проводимость, QTc), масса тела; анамнез обмороков, язвенной болезни, астмы, эпилепсии; список лекарств с оценкой холинолитической нагрузки. Отдельного тезиса об ЭКГ в КР нет, но инструкции требуют осторожности при нарушениях проводимости и удлинённом QTc, поэтому ЭКГ до старта — разумный минимум.

Источники: 156

• На титрации: пульс, самочувствие, тошнота, аппетит; обмороки, падения, урежение пульса — повод для ЭКГ и снижения дозы или замены на мемантин.
• Масса тела регулярно.
• Для мемантина: креатинин с расчётом клиренса до старта и при ухудшении функции почек.
• Эффективность (шкалы, функционирование, поведение, мнение ухаживающих) — не реже 1 раза в 6 месяцев (КР).

Источники: 1934

До старта — ЭКГ (QTc), электролиты, оценка риска падений и сосудистых факторов. На фоне — седация, паркинсонизм, акатизия, ортостаз, падения, дисфагия, признаки инсульта. Пересмотр необходимости — не реже чем через 6 недель (NICE); по КР курс 3–4 недели с последующей попыткой постепенной отмены; рисперидон по инструкции — не более 6 недель. Клозапин — лейкоциты и нейтрофилы еженедельно не менее 6 месяцев.

Источники: 1411

Натрий через 2–4 недели после старта СИОЗС, миртазапина или венлафаксина, особенно у пожилых женщин и на диуретиках (сложившаяся практика: риск гипонатриемии указан в инструкциях, конкретного срока контроля в КР нет); ЭКГ при циталопраме и эсциталопраме у кардиальных пациентов и при сочетании с другими удлиняющими QT препаратами.

Источники: 11516