Острое психомоторное возбуждение и агрессия

КР по шизофрении рекомендуют начинать с деэскалации (C3): безопасная дистанция и обстановка, спокойный уважительный тон, без провокаций и угроз, выяснить, что человеку нужно, предложить выбор, в том числе лекарство внутрь. Параллельно — короткий соматический скрининг: глюкоза крови, сатурация, температура, признаки травмы головы, запах алкоголя, зрачки, тремор и потливость (отмена), очаговая симптоматика. Возбуждение впервые в жизни, у пожилого, с колебаниями сознания или дезориентировкой — сначала делирий или соматическая причина, а не «психоз». Международный экспертный консенсус (Garriga 2016, World J Biol Psychiatry) и NICE NG10 говорят о том же: вербальные методы и среда первыми, фиксация — последним средством.

Источники: 1910

Цель — успокоить до уровня, когда пациент спокоен или слегка сонлив, но доступен контакту. Глубокая седация допустима только при тяжёлом некупирующемся возбуждении с агрессией и там, где можно обеспечить наблюдение (КР по шизофрении). Начинают с наименьшей эффективной дозы и повышают по ответу; следующую дозу назначают только после оценки эффекта предыдущей (NICE), не чаще, чем допускает инструкция: галоперидол в/м — не чаще раза в час, оланзапин и зипрасидон в/м — не ранее чем через 2 ч. По КР эффективность купирования психотического возбуждения оценивают через 2 часа.

Источники: 19151718

Статья 30 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» (№ 3185-1): стационарная помощь оказывается с наименьшими ограничениями, обеспечивающими безопасность пациента и окружающих. Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только в тех случаях, формах и на тот период, когда, по мнению врача-психиатра, иначе предотвратить непосредственно опасные действия нельзя, и только при постоянном контроле медицинских работников. О формах и времени применения делается запись в медицинской документации. Сотрудники полиции обязаны содействовать при недобровольной госпитализации (ч. 3).

КР по интоксикации и по отмене с делирием требуют фиксации мягкими нетравматичными средствами, без сдавления сосудов и нервов, под постоянным наблюдением, с записью времени начала и окончания и обоснования. Фиксированный пациент не остаётся один: риск аспирации, асфиксии, тромбоза, рабдомиолиза, особенно после седации.

Источники: 358

Возбуждение при интоксикации стимуляторами, каннабиноидами, галлюциногенами: препарат выбора по КР — диазепам 0,5% в/в по 5 мг каждые 2–5 минут до контролируемой седации, «максимальная суточная доза 0,25 мг/кг» (C5; так в тексте КР 888_1 — около 17–20 мг при массе 70–80 кг, то есть 3–4 болюса; в КР по отмене алкоголя 784_1 максимум 60 мг/сут; ориентироваться на меньшую цифру КР 888_1, а при её достижении без эффекта — переходить к следующему шагу, а не наращивать бензодиазепин). При неэффективности — галоперидол не более 10 мг разово (C5). Фиксация при возбуждении выше +1 по RASS (C5). При опьянении алкоголем и другими депрессантами ЦНС бензодиазепины противопоказаны. Делирий при интоксикации холинолитиками: КР рекомендуют галантамин 10 мг в/в, максимум 20 мг/сут (C5); препаратов с антихолинергическим действием (хлорпромазин, прометазин) избегать.

Источники: 3

Возбуждение при синдроме отмены — показание к бензодиазепинам, а не к антипсихотикам (КР A1): диазепам 5–10 мг в/в или в/м по симптомам (CIWA-Ar) или по фиксированной схеме, максимум 60 мг/сут (КР 784_1). При отмене с делирием предела 60 мг нет: бензодиазепин вводят до адекватной седации, резистентным считается делирий, требующий более 40 мг диазепама в час (КР 590_2). Альтернатива бензодиазепинам — феназепам, максимум 10 мг/сут (КР 784_1, C5); при недостаточном эффекте бензодиазепинов, в том числе при психомоторном возбуждении, — барбитураты (#фенобарбитал 100–200 мг, максимум 500 мг/сут; КР 784_1, B2) с осторожностью из-за узкого терапевтического окна. Пожилым и при болезнях печени — бензодиазепины короткого действия (лоразепам 2–10 мг/сут внутрь в 3 приёма, оксазепам). Тиамин всем до введения глюкозы. Галоперидол — только вспомогательно при резистентном делирии с выраженным возбуждением, не монотерапией.

Источники: 45

КР по БАР: при тяжёлой мании с сильным возбуждением или психотическими симптомами лечение сразу начинают с комбинации нормотимика и антипсихотика (АВП или галоперидол), в первые дни предпочтителен в/м путь (A1). Если за первые дни возбуждение не купировано — присоединить инъекционные диазепам или феназепам и/или седативный антипсихотик (хлорпромазин в/м, зуклопентиксол пролонгированного действия) (C5). При неэффективности начальной схемы — сменить антипсихотик на зуклопентиксол или #зипрасидон внутрь 40 мг 2 раза в сутки, максимум 160 мг/сут (C5), либо добавить второй нормотимик (C5); после двух неэффективных курсов антипсихотиков — #клозапин или два АВП с #топираматом (C5). Купирование возбуждения — лишь начало курсового лечения мании, выбор препарата сразу соотносят с последующей профилактикой.

Источники: 2

Сначала исключить делирий, боль, задержку мочи, запор, инфекцию, новый препарат. Галоперидол — половина обычной начальной дозы, максимум 5 мг/сут по инструкции. При деменции по КР (B1) — атипичные антипсихотики в минимальных дозах (рисперидон 0,5–1 мг/сут, #кветиапин с 12,5 мг) и только после базисной терапии и немедикаментозных мер; бензодиазепины с периодом полувыведения больше 24 ч (диазепам) не назначать. При деменции с тельцами Леви и болезни Паркинсона типичные и большинство атипичных антипсихотиков не рекомендуются, в острых ситуациях — малые дозы #кветиапина или #клозапина (C4). У всех антипсихотиков при деменции — повышенный риск инсульта и смерти.

Источники: 618

Возбуждение с колебаниями уровня сознания, дезориентировкой, впервые возникшее в соматическом стационаре — делирий, пока не доказано иное. Лечится причина; антипсихотик — только при опасном поведении, в малой дозе и коротко; бензодиазепины ухудшают делирий, кроме отмены алкоголя и бензодиазепинов и эпилептических причин. Подробно — на странице о делирии.

Источники: 7

Данные ограничены; неотложное купирование возбуждения при беременности не откладывают, но выбирают наименьшее число препаратов и доз, обязательно с участием акушера-гинеколога. Инструкции РФ по-разному ограничивают применение: у таблеток галоперидола беременность — противопоказание (для раствора Галоперидол-Рихтер — «следует избегать»), у в/м зипрасидона — «не рекомендуется, кроме случаев, когда польза превышает риск» (в справочной статье vidal.ru — противопоказание), у раствора диазепама (Сибазон) — противопоказание, особенно в I и III триместре, у феназепама — противопоказание в I триместре, у прометазина (Пипольфен) и хлорпромазина (Хлорпромазин Органика) беременность и грудное вскармливание — противопоказания, у Клопиксол-Акуфаза применение не рекомендовано. Бензодиазепины и антипсихотики перед родами вызывают у новорождённого седацию, гипотонию, нарушения дыхания и ЭПС — неонатолога предупреждают.

Источники: 12161718192022232526

КР по шизофрении и БАР: уже на этапе пероральной терапии возбуждения пациент требует наблюдения каждый час. Пульс, давление, частота дыхания, сатурация, температура, уровень сознания и гидратация: по NICE — не реже раза в час, пока сохраняются опасения за соматическое состояние, а каждые 15 минут, если пациент выглядит спящим или седированным, употреблял алкоголь или другие вещества, имеет соматическую патологию, пострадал при мерах стеснения или получил дозу выше максимальной по британскому формуляру (BNF). После хлорпромазина и оланзапина в/м — положение лёжа, контроль ортостаза. Флумазенил, кислород и аппаратура для поддержки дыхания должны быть доступны (КР по шизофрении).

Источники: 129

До галоперидола, зипрасидона, хлорпромазина, дроперидола — ЭКГ с расчётом QTc, если позволяет ситуация; если снять нельзя, предпочтителен бензодиазепин. При повторных введениях и в/в пути — контроль ЭКГ, калий и магний. QTc выше 500 мс — отмена препарата, удлиняющего QT (так в инструкции зипрасидона). КР по отмене алкоголя с делирием: QTc больше 0,45 с или прирост более чем на 25 % от прежней ЭКГ — повод для консультации кардиолога, снижения дозы или отмены галоперидола.

Источники: 591618

Острая дистония (часы после введения, чаще у молодых мужчин) — антихолинергический корректор (бипериден, тригексифенидил). Раствор биперидена (Акинетон 5 мг/мл, 2,5–5 мг в/м или медленно в/в) в РФ зарегистрирован, но в аптеках практически отсутствует; наличие инъекционного корректора в своём стационаре лучше проверить заранее, альтернатива по табл. 4 КР по шизофрении — #дифенгидрамин 50–75 мг. Мышечная ригидность, гипертермия, колебания давления, спутанность, рост КФК — подозрение на ЗНС: отменить антипсихотики, инфузионная терапия, перевод в ОРИТ. После фиксации и длительного возбуждения — КФК, креатинин, электролиты (рабдомиолиз).

Источники: 128