Для врачей · Психиатрия · Фармакотерапия · Неотложные состояния

Кататония

Кататония — синдром, а не нозология: встречается при шизофрении, аффективных расстройствах, РАС, органическом поражении мозга, аутоиммунном энцефалите, метаболических и токсических состояниях, при отмене бензодиазепинов и клозапина. Страница о лечении кататонического синдрома у взрослых; в РФ единственные КР, где есть этот раздел, — КР по шизофрении, поэтому остальное опирается на рекомендации BAP 2023.

Что значат пометки

КР РФ Рекомендовано действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ; рядом уровень: буква — убедительность, цифра — достоверность доказательств.
По инструкции Показание зарегистрировано в инструкции РФ.
Вне инструкции # Показание, возраст или доза вне инструкции РФ.
Междунар. руководства Рекомендовано международными руководствами (NICE, CANMAT, WFSBP, BAP, APA и др.).
Практика Распространённая практика, доказательная база ограничена.

Уровень у пометки «КР РФ»: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая).

Коротко

Сначала исключить органическую и соматическую причину: энцефалит (в том числе анти-NMDA), бессудорожный эпилептический статус, ЗНС, метаболические нарушения, отмену бензодиазепинов или клозапина.
Антипсихотики в остром периоде отменить или не начинать: риск утяжеления и ЗНС. Галоперидол «от ступора» — ошибка.
Бензодиазепиновый тест и затем бензодиазепины — первая линия. Лоразепам в РФ есть только в таблетках, парентерально используют диазепам (в/в) и феназепам.
Нет эффекта за несколько дней, злокачественная кататония или угроза жизни — ЭСТ, не откладывая.
Злокачественная (фебрильная) кататония и ЗНС — лечение в ОРИТ: отмена антипсихотиков, инфузии, высокие дозы бензодиазепинов, ЭСТ.

Принципы

Кататония — повод искать причину

КР по шизофрении первым шагом рекомендуют исключить другие причины кататонии (C5), прежде всего энцефалиты, включая анти-NMDA-рецепторный. BAP 2023: при первом эпизоде или неясной причине — КТ или МРТ головного мозга, антитела к NMDA-рецептору и другие аутоантитела в крови и ликворе, ЭЭГ при подозрении на судороги или энцефалит; объём обследования — по анамнезу и осмотру. Лечение кататонии начинают сразу, не дожидаясь всех результатов. Тяжесть оценивают шкалой Буша–Фрэнсиса до лечения и в динамике.

Источники: 1 2

Почему антипсихотики в острой фазе вредны

По комментарию КР, назначение антипсихотиков при кататонии в остром периоде считается нецелесообразным из-за высокого риска утяжеления симптоматики и развития ЗНС. ЗНС и злокачественная кататония клинически перекрываются (ригидность, гипертермия, вегетативная нестабильность, рост КФК), и блокада дофаминовых рецепторов может перевести кататонию в злокачественную форму. BAP: антипсихотиков избегать, если нет психотического расстройства (C); при злокачественной кататонии отменить все антагонисты дофамина (D). Антихолинергические корректоры кататонию не лечат.

Источники: 1 2

Соматическое сопровождение

Ступор и отказ от еды и питья быстро дают обезвоживание, электролитные нарушения, почечную недостаточность, аспирационную пневмонию, пролежни, контрактуры и тромбоэмболию. Нужны контроль водного баланса и питания (при необходимости зонд или инфузии), профилактика тромбоэмболии и пролежней, контроль температуры, давления, пульса, КФК. BAP подчёркивает: с пациентом разговаривают так, будто он всё понимает, а отказ от контакта не считают намеренным.

Источники: 1 2

Сроки и отмена бензодиазепинов

При хорошем ответе на бензодиазепины эффект развивается в течение нескольких дней (КР). Если за несколько дней эффекта нет или он недостаточен — ЭСТ (КР B3). После разрешения кататонии бензодиазепины не обрывают, а снижают постепенно: темп зависит от риска рецидива и зависимости; при возврате симптомов проверяют, пролечено ли основное расстройство, и снижают медленнее (BAP).

Источники: 1 2

Линии терапии

1Бензодиазепиновый тест1

Диагноз кататонии сомнителен или нужно предсказать ответ на бензодиазепины (BAP, уровень B). В КР тест описан в комментарии как дополнительный инструмент: однократная парентеральная доза с оценкой тяжести кататонии.

Бензодиазепиновый тест (диазепам в/в; лоразепам внутрь)

Вне инструкции #Междунар. руководства

диазепам лоразепам

Дозы

BAP: лоразепам 1–2 мг в/в или в/м либо 2 мг внутрь; повторная оценка через 5 минут после в/в, 15 минут после в/м и 30 минут после приёма внутрь; положительный тест — снижение балла по стандартной шкале на 50 %; при отрицательном можно повторить (лучше парентерально). В РФ инъекционного лоразепама нет, поэтому тест проводят с лоразепамом 2 мг внутрь (эффект наступает позже) либо с диазепамом в/в медленно (единой протокольной дозы нет; для диазепама в таблице КР по шизофрении — 10–20 мг в/м и в/в). Оценка по шкале Буша–Фрэнсиса до введения и после того, как препарат успел подействовать.

Первый эпизод, сомнение между кататонией, негативизмом, депрессивным ступором, конверсионным расстройством. Кататония не входит в показания инструкций РФ ни у диазепама, ни у лоразепама.

Почему так

Быстрое уменьшение кататонических признаков после бензодиазепина подтверждает диагноз и предсказывает ответ на лечение. Отрицательный тест кататонию не исключает. По КР улучшение на фоне теста допускает эндогенную природу, но при первом эпизоде это не отменяет обследования на энцефалит.

Безопасность

Угнетение дыхания и гипотензия, особенно при обезвоживании, соматической патологии, у пожилых: в/в вводить медленно, с пульсоксиметрией, флумазенил и мешок Амбу рядом. Диазепам в/м всасывается непредсказуемо — для теста не подходит. При тяжёлой дыхательной недостаточности BAP предлагает сразу ЭСТ.

Источники: 1 2 3 4

2Первая линия — бензодиазепины3

Любая кататония, если нет показаний к немедленной ЭСТ. КР: производные бензодиазепина (диазепам, лоразепам) — препараты выбора (B1).

Лоразепам внутрь

КР РФ B1Вне инструкции #Междунар. руководства

лоразепам

Дозы

Рабочий диапазон — по таблице КР по шизофрении: 2–7,5 мг/сут внутрь, повышая по ответу и переносимости. В BAP иначе: адекватное испытание завершено, когда кататония разрешилась, повышение остановлено из-за побочных эффектов или доза достигла не менее 16 мг/сут. Это намного выше диапазона КР (в инструкции РФ максимальная суточная доза не указана, доза подбирается индивидуально), решение — с врачебной комиссией и наблюдением за дыханием. Таблетки 1 и 2,5 мг.

Препарат выбора в международных руководствах; в РФ — если пациент может глотать. Кататония — вне инструкции (показания РФ: тревога, нарушения сна, отмена алкоголя, мышечный гипертонус, премедикация).

Почему так

Лоразепам лучше всего изучен при кататонии, эффект у большинства ответчиков — в течение нескольких дней. Короткий период полувыведения без активных метаболитов делает его предпочтительнее диазепама при повторных высоких дозах, в том числе при болезнях печени лёгкой и средней степени (BAP).

Безопасность

Противопоказан (инструкция РФ) при тяжёлой дыхательной недостаточности, тяжёлой печёночной и почечной недостаточности, миастении, глаукоме, апноэ сна, острой порфирии, алкогольном отравлении. Седация, угнетение дыхания (особенно при болезнях лёгких, с опиоидами и алкоголем), атаксия и падения. При улучшении пациент начинает есть и двигаться — оценить глотание, риск аспирации. Не отменять резко: риск рецидива кататонии и синдрома отмены. Психотропное вещество — оформление рецепта по правилам для контролируемых препаратов.

Источники: 1 2 3

Диазепам в/в или внутрь

КР РФ B1Вне инструкции #

диазепам

Дозы

В таблице КР по шизофрении — 5–10 мг внутрь, 10–20 мг в/м и в/в, повтор через 3–4 ч. В/в — медленно, дозу повышают по ответу и дыханию. Отдельной дозы для кататонии нет ни в КР, ни в инструкции.

Основной парентеральный бензодиазепин в РФ, когда пациент не глотает или нужен быстрый эффект. Кататония — вне инструкции.

Почему так

Назван в КР вместе с лоразепамом как препарат выбора при кататонии (B1). Позволяет начать лечение сразу после теста тем же препаратом.

Безопасность

Всасывание при в/м введении медленное и непостоянное (инструкция) — предпочтителен в/в или приём внутрь. Длинный период полувыведения и активный метаболит: кумуляция через 2–3 дня повторных доз, особенно у пожилых и при болезнях печени — оценивать седацию и дыхание ежедневно. Противопоказания инструкции раствора: кома, шок, тяжёлая миастения, закрытоугольная глаукома, апноэ сна, тяжёлая ХОБЛ, острая дыхательная недостаточность, беременность (особенно I и III триместр), лактация. Не сочетать парентеральный диазепам с клозапином.

Источники: 1 4

Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин); в КР — при фебрильной кататонии

КР РФ C4Вне инструкции #Практика

бромдигидрохлорфенилбензодиазепин

Дозы

По инструкции раствора — начальная доза 0,5–1 мг в/м или в/в, средняя суточная 3–5 мг, в тяжёлых случаях до 7–9 мг/сут, максимум 10 мг/сут; курс, по инструкции, обычно 2 недели (в отдельных случаях до 2 месяцев), отмена постепенная.

Распространён в РФ, особенно при фебрильной кататонии, где КР его рекомендуют (C4). При обычной кататонии доказательств нет, только описания случаев (комментарий КР). Кататония — вне инструкции.

Почему так

Доступная парентеральная форма и привычный для отечественных стационаров препарат. За рубежом не применяется, поэтому данных сравнения с лоразепамом нет.

Безопасность

Длинный период полувыведения, кумуляция, выраженная миорелаксация и седация, угнетение дыхания; противопоказан при миастении, закрытоугольной глаукоме, тяжёлой ХОБЛ, острой дыхательной недостаточности. Эквивалентность доз с лоразепамом и диазепамом при кататонии не установлена.

Источники: 1 5

3Электросудорожная терапия1

Нет или недостаточный эффект бензодиазепинов за несколько дней, злокачественная кататония, угроза жизни (отказ от еды и питья, соматические осложнения), кататония при тяжёлой депрессии или мании (КР B3; BAP — первая линия наравне с бензодиазепинами).

ЭСТ (билатеральная)

КР РФ B3Междунар. руководства

Самый надёжный метод при кататонии; при злокачественной форме — не последнее средство, а раннее.

Почему так

По комментарию КР, большинство национальных руководств рекомендуют билатеральную методику, первые 3–7 процедур возможны ежедневно; при кататонии в рамках острого психоза симптоматику обычно удаётся оборвать полностью. BAP: не реже 2 раз в неделю, число сеансов — по ответу; при злокачественной кататонии без ответа на лоразепам за 48–72 ч — 1–2 раза в день до 5 дней, затем 3 раза в неделю, обычно 5–20 сеансов.

Безопасность

Проводится с анестезиологом после коррекции водно-электролитных нарушений и гемодинамики. Высокие дозы бензодиазепинов повышают судорожный порог — дозу перед сеансами согласуют с анестезиологом и специалистом по ЭСТ. При отёке мозга, оглушении, сопоре, коме ЭСТ неэффективна (КР). Информированное согласие или решение в порядке, установленном законом.

Источники: 1 2

4Если первая линия недоступна или не помогла2

Бензодиазепины не дали ремиссии, ЭСТ недоступна или противопоказана. Сначала пересмотреть диагноз и причину (BAP).

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

КР РФ C3Междунар. руководства

При недостаточном эффекте других методов (КР C3) или когда ЭСТ показана, но недоступна (BAP, уровень D).

Почему так

Данные ограничены двумя небольшими исследованиями и описаниями случаев; обычно высокочастотная стимуляция 10–20 Гц дополнительной моторной области или левой ДЛПФК (КР).

Безопасность

Противопоказания — металлические импланты в голове, кардиостимулятор, эпилептические приступы в анамнезе. Не заменяет ЭСТ при злокачественной кататонии.

Источники: 1 2

Амантадин или мемантин

Вне инструкции #Междунар. руководства

амантадин мемантин

Дозы

Специальных доз для кататонии нет: данные — описания случаев и серии; ориентир — обычные дозы инструкции (мемантин с 5 мг/сут с шагом 5 мг в неделю до 20 мг/сут), амантадин — с учётом функции почек.

Вторая линия по BAP (уровень C) — антагонисты NMDA-рецепторов при недоступности, противопоказаниях или неполном эффекте бензодиазепинов и ЭСТ. Оба в РФ зарегистрированы, кататония — вне инструкции.

Почему так

Гипотеза — глутаматергический механизм кататонии; контролируемых исследований нет.

Безопасность

Амантадин по инструкции Мидантан противопоказан при психозах, в том числе в анамнезе, при QT > 420 мс, брадикардии < 55 уд/мин, гипокалиемии и гипомагниемии, вместе с препаратами, удлиняющими QT (в том числе многими антипсихотиками), при КК < 10 мл/мин, беременности. При кататонии в рамках психотического расстройства это прямое противоречие противопоказаниям инструкции, а не только применение вне показания: решение — врачебной комиссией, с обоснованием в документации. ЭКГ до начала и на фоне.
Амантадин: психотические реакции, спутанность, судороги, накопление при почечной недостаточности, антихолинергические эффекты.
Мемантин: головокружение, спутанность, снижение дозы при почечной недостаточности.
Амантадин и мемантин вместе не назначают (риск фармакотоксического психоза, инструкция мемантина). Оба могут усилить психоз при шизофрении.

Источники: 2 6

5Антипсихотики — только после острой фазы и при психотическом расстройстве1

Кататония при шизофрении, острая фаза разрешилась, основное расстройство требует антипсихотика (КР C5).

АВП с благоприятной неврологической переносимостью (клозапин), хлорпромазин

КР РФ C5Вне инструкции #Междунар. руководства

клозапин хлорпромазин

Дозы

Очень низкие стартовые дозы и медленное повышение (КР); отдельных доз для этой ситуации нет. Для клозапина — стандартная медленная титрация по инструкции; хлорпромазин — с нижней границы диапазона таблицы КР (25–600 мг/сут).

Основное психотическое расстройство требует лечения. BAP при хронической лёгкой кататонии при шизофрении предлагает испытание клозапина (C). По инструкции клозапин показан при резистентной шизофрении, для снижения суицидального риска при шизофрении и шизоаффективном психозе и при психозе при болезни Паркинсона; кататония сама по себе — вне инструкции. КР называют и хлорпромазин (C5), но он в этом ряду вторичен: в комментарии КР — «в меньшей степени».

Почему так

КР допускают исключение из запрета на антипсихотики для препаратов с хорошим профилем неврологической переносимости: клозапин и, в меньшей степени, хлорпромазин — в очень низких дозах и на поздних этапах. BAP: если антипсихотик нужен, выбирают АВП с постепенной титрацией и рассматривают одновременный бензодиазепин.

Безопасность

Риск ЗНС и возврата кататонии — ежедневная оценка ригидности, температуры, вегетативных показателей, КФК при подозрении. Клозапин вместе с бензодиазепинами — медленная титрация и контроль давления, пульса, дыхания (BAP); парентеральные бензодиазепины с клозапином не сочетать (КР). Клозапин: контроль нейтрофилов по инструкции, миокардит, судороги. Хлорпромазин: ортостатическая гипотензия, антихолинергическое действие, снижение судорожного порога; при фебрильной кататонии не применять (КР C5). При ЗНС в анамнезе и низком сывороточном железе — особая осторожность.

Источники: 1 2 8

Вне инструкции

Применение вне зарегистрированных показаний1

Назначение вне инструкции в РФ требует обоснования в документации и информированного согласия; подробнее — в разделе «Общие вопросы».

Золпидем (тест)

Вне инструкции #Междунар. руководства

золпидем

Дозы

Однократно 10 мг внутрь для диагностического теста (BAP); старше 65 лет, ослабленным и при печёночной недостаточности — 5 мг (максимум по инструкции РФ, 10 мг у них — выше инструкции). Ответ оценивают через 10–30 минут (BAP).

Альтернативный диагностический тест, когда диагноз сомнителен (BAP, уровень C). Показание инструкции — только инсомния.

Почему так

У части пациентов даёт быстрое, но кратковременное уменьшение кататонии; доказательная база — описания случаев и серии.

Безопасность

Седация, падения, спутанность, парадоксальные реакции у пожилых; не сочетать с другими седативными без наблюдения.

Источники: 2 9

Не рекомендуется

Галоперидол или другой высокопотентный антипсихотик «от ступора» или «от негативизма» в острой фазе: риск утяжеления и перехода в ЗНС (КР, BAP).
1 2
Антипсихотики при фебрильной (злокачественной) кататонии: КР не рекомендуют (C5), данные о хлорпромазине противоречивы и основаны на неконтролируемых исследованиях.
1
Ждать всех анализов, прежде чем начать бензодиазепины, или неделями продолжать неэффективные бензодиазепины, откладывая ЭСТ.
1 2
Резкая отмена бензодиазепинов после разрешения кататонии: рецидив и синдром отмены.
2
Диазепам в/м как основной путь: всасывание непредсказуемое.
4

Особые группы

Злокачественная (фебрильная) кататония

Гипертермия, вегетативная нестабильность, нарастающее помрачение сознания — лечение в ОРИТ по принципам интенсивной терапии. КР: инфузионная терапия кристаллоидами и коллоидами (C5); бензодиазепины в высоких дозах — лоразепам (C4), диазепам (C5), феназепам (C4); антипсихотики не рекомендуются (C5); при отсутствии эффекта бензодиазепинов — ЭСТ после коррекции гемодинамики и водно-электролитных нарушений (C3); при неэффективности инфузий — плазмаферез или гемосорбция (C5). BAP: отменить все антагонисты дофамина; лоразепам с 8 мг/сут (в РФ — только внутрь), повышая до 24 мг/сут (намного выше диапазона КР 2–7,5 мг/сут); нет ответа за 48–72 ч — ЭСТ 1–2 раза в день.

Источники: 1 2

ЗНС

КР: отменить антипсихотики, инфузионная терапия (C5), парентерально бензодиазепины при возбуждении и кататонии (C5), ЭСТ при выраженной кататонии (C5); лечение в ОРИТ. Частота ЗНС 0,01–0,02% госпитализированных на антипсихотиках, обычно в первые 4 недели, в 2/3 случаев в первую неделю; факторы риска — мужской пол, высокопотентный антипсихотик, быстрое повышение и высокие дозы, парентеральное введение и депо, обезвоживание и недостаточное питание, сопутствующие соматические заболевания, кататония или ЗНС в прошлом, послеродовый период. #Амантадин и #бромокриптин упоминаются в КР без убедительных данных. BAP: отменить и антихолинергические средства; при тяжёлом ЗНС рассмотреть дантролен (в РФ зарегистрирован с показанием «злокачественная гипертермия», при ЗНС — вне инструкции); антипсихотик возобновлять не раньше чем через 2 недели после разрешения, с низкой дозы.

Источники: 1 2 7

Кататония при отмене клозапина или бензодиазепинов и лекарственная

После отмены клозапина — по возможности возобновить клозапин, при необходимости ЭСТ (BAP, D). После отмены бензодиазепина — возобновить бензодиазепин (D). Если кататония связана с началом антипсихотика — рассмотреть его отмену, в тяжёлых случаях добавить бензодиазепин (C).

Источники: 2

Пожилые

Тщательно искать соматическую и неврологическую причину; кататонию стоит рассматривать при «быстро прогрессирующей деменции» и внезапном угасании. Бензодиазепины обычно в меньших дозах, чем у молодых, ЭСТ — полноценная первая линия (BAP).

Источники: 2

Беременность и лактация

BAP: при тяжёлой кататонии у беременной — совместное решение психиатра и акушера; начинать с лоразепама до 4 мг/сут; если не помогает, а риск для матери и плода высок, — ЭСТ с участием анестезиолога и акушера. При дозах лоразепама выше 4 мг/сут кормить грудью не рекомендуют (молоко можно сцеживать и сливать); после ЭСТ кормление возобновляют. Инструкция РФ строже: при беременности лоразепам — только по абсолютным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы, на время лечения грудное вскармливание прекращают; у диазепама (раствор) беременность и лактация — противопоказания.

Источники: 2 3 4

Тяжёлые болезни лёгких, печени, почек

При тяжёлой дыхательной недостаточности — рассмотреть ЭСТ первой линией вместо бензодиазепинов (BAP, D). По BAP при почечной недостаточности доза лоразепама обычно не меняется (C), при лёгкой и средней печёночной — тоже, при тяжёлой — осторожность (B). Но инструкция РФ противопоказывает лоразепам при тяжёлой печёночной и тяжёлой почечной недостаточности, а при лёгкой и средней требует осторожности и индивидуального подбора дозы. Диазепам и феназепам при печёночной недостаточности кумулируют.

Источники: 2 3

Мониторинг

Ежедневно

Шкала Буша–Фрэнсиса; температура, давление, пульс, частота дыхания и сатурация (особенно на высоких дозах бензодиазепинов); водный баланс и питание; мышечный тонус и признаки ЗНС.

Источники: 1 2

Лабораторно

КФК, электролиты, креатинин и мочевина, глюкоза, печёночные пробы, общий анализ крови; при подозрении на ЗНС — КФК в динамике. BAP указывает на низкое сывороточное железо как на дополнительный повод для осторожности с антипсихотиками. При первом эпизоде — обследование на энцефалит и ЭЭГ по показаниям.

Источники: 1 2

Источники

Справочный материал для медицинских специалистов. Сжатый пересказ клинических рекомендаций РФ, инструкций и международных руководств со ссылками на источники. Перед назначением сверяйтесь с действующей инструкцией и полным текстом рекомендаций; решение принимает лечащий врач с учётом состояния конкретного пациента.

Раздел только для медицинских специалистов

Если вы не врач, дальше не читайте

Кататония

Коротко

Принципы

Линии терапии

Бензодиазепиновый тест (диазепам в/в; лоразепам внутрь)

Лоразепам внутрь

Диазепам в/в или внутрь

Феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин); в КР — при фебрильной кататонии

ЭСТ (билатеральная)

Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция

Амантадин или мемантин

АВП с благоприятной неврологической переносимостью (клозапин), хлорпромазин

Вне инструкции

Золпидем (тест)

Не рекомендуется

Особые группы

Мониторинг

Источники