Острая интоксикация, вызванная употреблением психоактивных веществ
Лёгкая интоксикация специфической терапии не требует, средняя может потребовать фиксации и психофармакотерапии, тяжёлая — неотложной помощи. Тяжесть не всегда соответствует концентрации вещества в крови, поэтому тактику выбирают симптоматически, по уровню возбуждения или седации по шкале RASS.
Обследование18
Жалобы и анамнез2
- C5Всем с подозрением на острую интоксикацию — выяснить, принимал ли пациент незадолго до изменения состояния какие-либо вещества, какие и в какой последовательности.
- C5Всем с подозрением на острую интоксикацию — расспросить сопровождающих (если есть) о недавнем и прошлом приёме веществ.
Физикальное обследование4
- C5Всем — общий осмотр для подтверждения диагноза, с вниманием к внешнему виду и поведению, свежим следам инъекций, запаху (помогает определить вещество).
- C5Всем — оценка кожи, инъецированности склер, мышечного тонуса, пальпация и перкуссия печени, почек, аускультация сердца, АД, пульс, ЧДД, сатурация — для подтверждения диагноза и выявления осложнений.
- C5Всем — неврологический осмотр (реакция зрачков, нистагм, тремор, тактильная и болевая чувствительность, статическая и динамическая координация).
- C5Всем — оценка тяжести по шкале возбуждения и седации RASS.Клиника зависит от динамики приёма, возраста, пола, соматического состояния, чистоты вещества и примесей, температуры среды, толерантности. Симптомы не всегда отражают первичное действие вещества — седативные могут вызвать оживление, стимуляторы — заторможенность.
Признаки интоксикации по веществам1
- C5Галлюциногены (F16.0), состояние всегда оценивается как тяжёлое: мидриаз, нистагм, нарушения координации, гипертензия, тахикардия, делирий (при холинолитиках) или онейроид (при психодизлептиках), иллюзии и галлюцинации, деперсонализация, дереализация, бредовые идеи, возбуждение или заторможенность.
Лабораторные исследования7
- C5Всем с подозрением на интоксикацию — качественное определение групп ПАВ и их метаболитов в моче или слюне иммунохимическим методом (ИХА) для быстрой верификации.Тест-полоски выявляют амфетамин, марихуану, морфин/героин, кокаин, метамфетамин, барбитураты, бензодиазепины, фенциклидин, метадон, МДМА; возможны ложноположительные результаты, многие вещества (синтетические каннабиноиды и стимуляторы, галлюциногены, ГАМК-миметики) не определяются. При сомнительном результате — химико-токсикологическое исследование.
- C5Всем с подозрением на интоксикацию — химико-токсикологическое исследование биологических сред (слюна, кровь, моча, содержимое желудка) методом ГХ-МС или ВЭЖХ-МС для подтверждения диагноза.
- C5Всем с интоксикацией — развёрнутый общий анализ крови.
- C5Всем с интоксикацией — биохимический анализ крови (билирубин, гамма-ГТ, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза).
- C5Всем с интоксикацией — общий анализ мочи.
- C5При тяжёлой интоксикации — калий и натрий крови для своевременной диагностики осложнений.
- C5При тяжёлой интоксикации — кислотно-основное состояние и газы крови (pH, pCO2, pO2, HCO3, BE).
Инструментальные исследования3
- C5Всем с интоксикацией — ЭКГ с расшифровкой в течение 2 часов от поступления в стационар.
- C5При тяжёлой интоксикации — мониторирование ЧСС, АД, сатурации, по возможности аппаратное.
- C5При тяжёлой интоксикации с седацией глубже −3 по RASS — периодический контроль диуреза для своевременной диагностики почечной недостаточности.
Иные исследования1
- По ситуации — консультации терапевта, невролога, анестезиолога-реаниматолога; дополнительные методы (рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ) назначают специалисты по показаниям.
Лечение16
Фиксация1
- C5Фиксация пациента при возбуждении выше +1 по RASS для предупреждения ауто- и гетероагрессии и безопасного проведения лечения.Мягкими нетравматичными средствами, без сдавления нервов и сосудов, под постоянным наблюдением персонала; время начала и окончания — в медицинскую документацию.
Психомоторное возбуждение и судороги4
- C5При психомоторном возбуждении — анксиолитик внутривенно или внутримышечно для контролируемой седации, избегая избыточной седации.Препарат выбора — диазепам 0,5% болюсно по 5 мг каждые 2–5 минут, максимум 0,25 мг/кг в сутки; допустимы другие парентеральные анксиолитики. Анксиолитики противопоказаны при интоксикации веществами, угнетающими ЦНС, — при кратковременном возбуждении в алкогольном опьянении не применять. Детям и подросткам — только диазепам; старше 5 лет в/в медленно по 1 мг каждые 2–5 минут до 10 мг, при необходимости повтор через 2–4 часа.
- C5При возбуждении и неэффективности анксиолитика — антипсихотик внутривенно или внутримышечно.Препарат выбора — галоперидол 0,5% не более 10 мг разово. Детям старше 3 лет — галоперидол 0,025–0,05 мг/кг/сут (в тексте КР «мг в сутки»; по смыслу и по максимуму — мг/кг), максимум 0,15 мг/кг/сут; другие антипсихотики до 18 лет противопоказаны.
- B3При судорожном припадке — диазепам внутривенно.0,15 мг/кг, максимальная разовая доза 10 мг; детям старше 5 лет в/в медленно по 1 мг каждые 2–5 минут до 10 мг.
- B3При сохранении судорог после диазепама (эпилептический статус) — тиопентал натрия внутривенно.2–7 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин; детям 1% раствор 3–5 мг/кг медленно за 3–5 минут. Альтернатива — #пропофол 20 мкг/кг/мин до 1–2 мг/кг, затем 30–200 мкг/кг/мин; детям до 16 лет пропофол не рекомендуется. Только в присутствии анестезиолога-реаниматолога и при готовности поддерживать дыхание и кровообращение.
Промывание желудка и адсорбенты2
- C5При тяжёлой интоксикации и приёме вещества внутрь в течение последнего часа — промывание желудка через катетер.Чистой водой комнатной температуры до чистых вод; при угнетении сознания — в положении Фовлера. При седации глубже −3 по RASS — только после интубации трахеи, при невозможности — перевод в токсикологическое отделение.
- C5При тяжёлой интоксикации после промывания — введение через катетер суспензии кишечных адсорбентов.
Катетеризация3
- C5Взрослым с тяжёлой интоксикацией и седацией глубже −3 по RASS — катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза и с гигиенической целью.Задержка мочи более 6 часов — показание к срочной катетеризации.
- C5При тяжёлой интоксикации — катетеризация периферической вены для инфузионной терапии.
- C5При тяжёлой интоксикации и невозможности катетеризации периферической вены — катетеризация центральной вены (выполняет анестезиолог-реаниматолог).
Инфузионная терапия1
- C5При тяжёлой интоксикации — инфузия растворов, влияющих на водно-электролитный баланс, для детоксикации форсированным диурезом и коррекции водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса.Взрослым не быстрее 500 мл/ч, до 3–4 л в сутки; детям 10 мл/кг в час. Ограничивать объём при патологии сердца, лёгких, печени, почек; сбалансированные полиионные растворы. Стимуляция диуреза фуросемидом 20–40 мг/сут, при недостаточном диурезе #фуросемид до 100–200 мг; детям не более 20 мг/сут.
Дыхательные пути и ИВЛ1
- C5При острой дыхательной недостаточности — очищение ротовой полости и глотки, ИВЛ по показаниям и немедленный перевод в реанимацию (при её отсутствии в наркологическом стационаре — в реанимацию общего профиля).
Антидоты1
- C5При интоксикации холинолитиками, осложнённой делирием, — галантамин.10 мг в/в, при сохранении нарушений сознания повтор, максимум 20 мг/сут; детям старше 3 лет 0,03–0,28 мг/кг.
Симптоматическое лечение2
- B3При тяжёлой интоксикации — препараты янтарной кислоты для лечения гипоксии.Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота, этилметилгидроксипиридина сукцинат или меглюмина натрия сукцинат; детям и подросткам — только меглюмина натрия сукцинат.
- C5При гипоксических состояниях — кислородные ингаляции.
Психотерапия1
- C5Близким и родственникам — семейная психотерапия для коррекции дезадаптивных отношений в семье зависимого.Возможности психотерапии в период интоксикации резко ограничены; задача — вовлечь и удержать пациента в лечении, которое не ограничивается купированием интоксикации, информировать близких о необходимости лечения зависимости. При помрачении сознания психотерапия не проводится.