Палиперидон

⚙️Как работает

Первым палиперидон сделал не химик, а печень. Когда человек принимает рисперидон, печень превращает его в 9-гидроксирисперидон, и лечебный эффект дают оба вещества вместе. Это второе вещество потом выпустили как отдельное лекарство.

Действует оно так же, как рисперидон. При психозе дофаминовый сигнал в некоторых системах мозга избыточен, и палиперидон закрывает дофаминовые рецепторы D2, а ещё прочнее держится за серотониновые 5-HT2A. Набор эффектов у двух препаратов почти общий, включая главный минус, рост пролактина. Почему так происходит, разобрано на странице рисперидона.

Отличий два, и оба практические. Первое: печень палиперидон почти не перерабатывает, больше половины дозы уходит с мочой в неизменном виде. Поэтому с другими лекарствами он взаимодействует реже, зато зависит от почек: если они работают хуже, дозу снижают, а уколы при заметном снижении функции почек не рекомендуются.

Второе отличие в том, как вещество попадает в кровь. Таблетка устроена как маленький осмотический насос. В плотной оболочке есть крошечное отверстие, вода проходит внутрь, слой под оболочкой набухает и выдавливает лекарство понемногу в течение суток. Уровень в крови между приёмами колеблется примерно втрое меньше, чем у обычной таблетки. Сама оболочка не растворяется и выходит со стулом, поэтому увидеть в унитазе что-то похожее на целую таблетку нормально: это пустая оболочка.

В уколах палиперидон соединён с жирной кислотой в мельчайшие кристаллы, которые почти не растворяются в воде. В мышце они растворяются неделями и отдают вещество равномерно. Это похоже на капельный полив: не нужно каждый день помнить о лейке, система поит грядку сама. После месячного укола половина вещества уходит из крови за 25-49 дней, после трёхмесячного за 84-139.

Зависимости палиперидон не вызывает: эйфории и тяги нет.

При каких состояниях назначают

По российским инструкциям:

• шизофрения у взрослых: лечение обострений и профилактика новых;
• шизофрения у подростков с 12 лет, только таблетки;
• шизоаффективное расстройство у взрослых, отдельно или вместе с антидепрессантами и нормотимиками, таблетки и месячные уколы. Так называют состояние, при котором симптомы шизофрении и выраженная мания или депрессия идут в одном и том же эпизоде.

Трёхмесячный укол по инструкции предназначен только взрослым с шизофренией, которые перед этим не меньше 4 месяцев получали месячный.

Вне инструкции врач может использовать палиперидон и при других состояниях, это решение принимается с учётом конкретного человека.

Как принимают

Таблетки принимают раз в день, утром. Инструкция разрешает принимать его независимо от еды, но после плотной жирной еды уровень препарата в крови выше примерно в полтора раза, поэтому удобнее принимать его каждый день одинаково: всегда до завтрака или всегда после. Таблетку глотают целиком, не разжёвывают, не делят и не измельчают, иначе насос сломается. Людям, которым трудно глотать, и при сужениях кишечника эта форма не подходит. Долгий подъём дозы по инструкции не нужен, часто начинают сразу с рабочей. Дозу подбирает врач, при болезнях почек она ниже.

Уколы в мышцу плеча или ягодицы делает медицинский работник. Если человек никогда не принимал рисперидон или палиперидон, сначала несколько дней проверяют переносимость таблеток. Месячный курс начинают с двух уколов в плечо с интервалом в неделю, так уровень в крови растёт быстрее, дальше укол раз в месяц. Трёхмесячный укол назначают, когда месячные уже подобраны и работают.

Инвега продаётся в аптеках. Месячные уколы в рознице тоже есть, но за один шприц просят от 3 до 15 тысяч рублей в зависимости от дозы. Трёхмесячные стоят 20-45 тысяч, и в аптеках их почти нет: в крупных сетях они чаще значатся «нет в наличии». Палиперидон входит в перечень жизненно необходимых препаратов, а при шизофрении по постановлению правительства № 890 все лекарства для лечения вне больницы отпускаются по рецепту бесплатно, за счёт бюджета региона. Поэтому уколы чаще получают через психоневрологический диспансер или начинают в стационаре. Какие именно препараты есть в конкретном диспансере, зависит от региона.

⏳Когда ждать эффекта

• таблетки: ровный уровень в крови устанавливается за 4-5 дней;
• психоз: у антипсихотиков в целом больше всего улучшения приходится на первые две недели, дальше оно идёт медленнее;
• месячные уколы: после двух стартовых уколов в плечо уровень в крови быстро выходит на рабочий;
• профилактика обострений: оценивается не неделями, а годами.

Если за первые две недели на достаточной дозе при психозе не изменилось почти ничего, шансы, что препарат поможет позже, заметно ниже, и врач может раньше обсудить замену.

После первого эпизода шизофрении лечение по российским рекомендациям продолжают как минимум год, после повторных дольше.

🧪Частые эффекты и как с ними быть

Пролактин. В большом сравнении 32 антипсихотиков (Lancet, 2019) палиперидон поднимал пролактин сильнее всех. У женщин сбивается или пропадает цикл, нагрубает грудь, бывают выделения из неё. У мужчин слабеет эрекция, иногда увеличивается грудь. У всех снижается влечение, а если пролактин высокий годами, падает плотность костей. Обычно помогают снижение дозы или смена препарата, иногда добавляют арипипразол. На уколах такое решение приходится принимать медленнее: вещество выходит из мышцы месяцами.

Движения. Неусидчивость, скованность, дрожь рук, слюнотечение. Всё это тем вероятнее, чем выше доза. Если в первые дни внезапно сводит мышцы шеи, языка или глаз, к врачу обращаются сразу: это пугает, но быстро снимается. О непроизвольных движениях губ и языка при долгом приёме говорят врачу, не дожидаясь планового визита.

Вес и обмен веществ. Вес растёт у многих, по этой части палиперидон легче оланзапина, но тяжелее арипипразола. Бывает и повышение сахара. Вес, талию, давление, глюкозу и холестерин проверяют до старта и потом по схеме врача.

Голова и сон. Головная боль по инструкции очень частый эффект. Сонливость бывает, но в сравнении 2019 года среди антипсихотиков, которые заметно усыпляли, у палиперидона этот эффект был самым слабым. У части людей, наоборот, плохой сон. Реакция и внимание могут замедляться, поэтому инструкция советует воздерживаться от вождения, это обсуждают с врачом.

После укола. Боль и уплотнение в месте инъекции, в плечо колоть немного больнее, чем в ягодицу. Обычно это выражено слабо и с каждым следующим уколом беспокоит меньше.

⚠️Что важно знать о безопасности

• пожилые люди с деменцией: в США у антипсихотиков нового поколения с 2005 года предупреждение в рамке о повышенной смертности и инсультах. У палиперидона при деменции исследований и показаний нет;
• высокая температура вместе с мышечной скованностью и спутанностью сознания бывает редко, но это повод вызвать скорую, 112;
• сердце: палиперидон может удлинять интервал QT на ЭКГ, поэтому о болезнях сердца, обмороках и препаратах, влияющих на ритм, врачу говорят до старта;
• почки: при сниженной функции дозу таблеток уменьшают, при заметном снижении уколы не рекомендуются, поэтому врачу важно знать, как работают почки, у пожилых это проверяют анализом крови;
• другие лекарства: карбамазепин снижает уровень палиперидона примерно на треть, вальпроаты повышают. С рисперидоном его не сочетают: рисперидон сам превращается в палиперидон, и уровень в крови может стать избыточным. Палиперидон ослабляет препараты от болезни Паркинсона;
• болезнь Паркинсона и деменция с тельцами Леви: чувствительность к антипсихотикам повышена, возможны скованность, спутанность и падения;
• судороги в прошлом, сахарный диабет, жара и обезвоживание требуют осторожности;
• эрекция, которая не проходит несколько часов, редкая, но срочная ситуация, 112;
• перед операцией по поводу катаракты скажите офтальмологу, что принимаете палиперидон;
• передозировка: сильная сонливость, частый пульс, низкое давление, скованность, нарушения ритма. Это повод вызвать скорую, 112.

Беременность обсуждают с врачом заранее. Если антипсихотик принимают в последние месяцы, у новорождённого бывают двигательные нарушения, сонливость, трудности с кормлением. Бросать лечение резко из-за беременности нельзя. При грудном вскармливании палиперидон не назначают.

Место среди соседей по группе

По силе при шизофрении палиперидон близок к рисперидону. В сравнении 2019 года он вошёл в группу препаратов, которые сильнее многих других уменьшали бред и галлюцинации. Двигательных эффектов и сонливости у него в этом сравнении было меньше, чем у большинства, а пролактина больше всех.

Главная причина его выбирать не таблетки, а уколы. Частая причина обострений шизофрении в том, что лечение прерывается: таблетки забываются, кажутся лишними, заканчиваются. В шведском регистре почти 30 000 человек с шизофренией (2017 год) реже всего в больницу возвращались те, кто получал месячные уколы палиперидона, клозапин или уколы некоторых старых препаратов: риск был примерно вдвое ниже, чем без лечения. Уколы в целом давали на пятую часть меньше повторных госпитализаций, чем те же препараты в таблетках. Сводный анализ 137 исследований (2021 год, почти 400 000 человек) подтвердил эту разницу во всех типах исследований. В строгих экспериментах, где за приёмом таблеток и так следят, она скромная, около десятой части, а в сравнениях «до и после перехода на уколы» намного больше. Российские рекомендации советуют уколы для долгой профилактики обострений.

• Рисперидон: предшественник палиперидона, его укол делают раз в две недели. Таблетки заметно дешевле, но сильнее зависят от печени и других лекарств.
• Арипипразол: пролактин не повышает, реже прибавляет вес, его минус внутреннее беспокойство.
• Оланзапин: по силе сопоставим, пролактин поднимает меньше, но заметно тяжелее по весу и сахару.
• Галоперидол и другие старые препараты тоже бывают в уколах, стоят дешевле, но чаще дают скованность и дрожь.

🍷Алкоголь, пропуск таблетки, отмена

Инструкция советует на фоне палиперидона от алкоголя отказаться: вместе они сильнее усыпляют и роняют давление при вставании, а при шизофрении спиртное само повышает риск обострения. Подробно в статье «Карта совместимости».

Половина вещества из таблеток уходит из крови примерно за сутки. Одна пропущенная таблетка обычно не катастрофа, двойную дозу на следующий день не принимают. Разбор в статье «Забыли таблетку: что теперь?». Месячный укол можно сделать на неделю раньше или позже срока, трёхмесячный в исключительных случаях на две недели. Если окно пропущено, начинать заново может понадобиться по особой схеме, поэтому о переносе говорят врачу сразу.

Бросать резко нельзя. Таблетки снижают постепенно, по схеме врача. После уколов вещество уходит само, месяцами, и в этом скрыта ловушка: какое-то время всё хорошо, а психоз возвращается позже, когда связь с отменой уже не видна. Почему хочется бросить именно тогда, когда стало лучше, в статье «Мне уже лучше».