Что это
Синдром зависимости от табака, в быту никотиновая зависимость, это состояние, при котором никотин становится условием обычного самочувствия. Без него человеку тревожнее, раздражительнее, труднее собраться. Российские клинические рекомендации отдельно подчёркивают, что зависимость вызывает никотин, а болезни сердца, лёгких и рак в основном идут от дыма. Поэтому диагноз один и тот же у того, кто курит сигареты, и у того, кто парит вейп, греет стики или кладёт под губу снюс.
После затяжки никотин доходит до мозга в среднем за семь секунд. Там он связывается с никотиновыми рецепторами, выделяется дофамин, и мозг отмечает: это было хорошо. За месяцы курения мозг подстраивается к постоянному притоку никотина, и когда его уровень падает, начинается отмена: беспокойство, раздражение, рассеянность, тяга.
Условно курение похоже на микрозайм, который берут каждый час. Сигарета выдаёт в долг немного спокойствия и сосредоточенности, а к следующему перекуру наступает срок платежа: никотин уходит из крови, и к обычному настроению добавляются раздражение и внутренний зуд. Очередная сигарета гасит долг, и это погашение ощущается как облегчение, почти как доход. В плюс заём при этом не выводит. После сигареты человек возвращается примерно туда, где некурящий находится весь день. Это видно и в исследованиях: у курильщиков настроение обычное, пока они курят, и ухудшается в промежутках между сигаретами.
По выборочному наблюдению Росстата 2023 года, табак курит каждый пятый житель России, 21 человек из ста, среди мужчин больше трети. Вейпы в эту цифру не входят.
Как проявляется
По МКБ-10 диагноз ставят, если за последний год было хотя бы три признака из шести:
- постоянное желание курить или парить;
- ослабленный контроль: выкурено больше, чем собирались, а попытки сократить не держатся;
- отмена при перерыве или курение, чтобы её снять или не допустить;
- толерантность: количество, от которого когда-то мутило и кружилась голова, теперь не ощущается, а прежнего уже не хватает;
- много времени уходит на то, чтобы достать сигареты и найти, где покурить;
- курение продолжается, хотя вред человек видит сам.
В жизни заметнее всего сигарета в первые полчаса после пробуждения: в российском опросе GATS 2016 года так начинали день почти две трети ежедневных курильщиков. Именно с этого вопроса начинается тест Фагерстрема, которым врач оценивает силу зависимости. Другие его вопросы тоже узнаются легко: трудно ли выдержать там, где курить нельзя, и курите ли вы, когда болеете и весь день лежите.
Отмена начинается в первые сутки после последней дозы: тяга, тревога, раздражительность, беспокойство, трудно сосредоточиться, подавленность, плохой сон, повышенный аппетит. Иногда на время усиливается кашель и появляются язвочки во рту.
С вейпом, нагреваемым табаком, снюсом и никотиновыми пакетиками механизм тот же, для них в российских рекомендациях есть свой вариант теста Фагерстрема. Разница в ритме: у сигареты есть конец, а к вейпу легко прикладываться почти непрерывно, и платежи по займу становятся мелкими, но ежеминутными.
Как протекает
Начинается зависимость обычно в юности: по данным GATS, ежедневно курить в России начинают в среднем в 17 лет. Дальше она держится годами. Без помощи после одной попытки удержаться хотя бы полгода-год удаётся примерно 3-5 людям из ста, а большинство срывов случается в первые восемь дней.
После отказа отмена идёт по понятному графику. Пик приходится на первую неделю, основная часть симптомов проходит за 2-4 недели, реже тянется дольше, а отдельные приступы тяги в привычных ситуациях могут всплывать и через месяцы. Аппетит успокаивается медленнее: за первый год после отказа вес в среднем прибавляется на 4-5 килограммов, большая часть за первые три месяца, но разброс большой, и примерно каждый шестой, наоборот, худеет.
По информации для пациентов в клинических рекомендациях, через год без курения риск инфаркта снижается примерно вдвое.
Почему её трудно распознать
Первая причина в слове «привычка». Курение редко считают болезнью, в том числе сами курящие, а вейп многие вообще не считают курением. Врачу поэтому стоит рассказать обо всём, что содержит никотин, включая стики и пакетики.
Вторая причина в том, что сигарета выглядит лекарством от нервов. Среди людей с психическими расстройствами курят чаще, чем в среднем, и многие уверены, что держатся только на сигаретах. Здесь и работает микрозайм: облегчение после затяжки настоящее, но это облегчение от погашенного долга. В кохрейновском обзоре 2021 года, больше ста исследований, у тех, кто бросил курить, тревога, депрессия и стресс через полтора месяца и позже снижались заметнее, чем у тех, кто продолжал, в том числе у людей с психиатрическими диагнозами. Ухудшения психического состояния от отказа не нашли. В более раннем обзоре тех же авторов в BMJ 2014 года размер улучшения, по их оценке, был сопоставим с эффектом антидепрессантов. Оговорка честная: это наблюдения, а не эксперимент, уверенность в выводах авторы оценивают как низкую или умеренную, и полностью отделить причину от следствия нельзя.
Третья причина в том, что отмену легко принять за возвращение тревоги или депрессии, а настоящее обострение за отмену. Ориентир простой: отмена сильнее всего в первую неделю и слабеет к концу месяца. Если настроение через месяц не выправляется или становится хуже, это повод показаться врачу. Если в прошлом были депрессивные эпизоды, отказ лучше планировать вместе с ним заранее.
Ещё одна ловушка это кофе. Табачный дым ускоряет в печени работу фермента CYP1A2, который разрушает кофеин. После отказа фермент замедляется, и привычные три чашки действуют сильнее: сердцебиение, дрожь, плохой сон. Всё это легко списать на отмену или на тревогу. На первые недели кофе разумно убавить.
Как лечат
Лечить никотиновую зависимость по российскому порядку помощи могут терапевт, врач общей практики, пульмонолог, кардиолог, психиатр и психиатр-нарколог, а если не помогает, направляют к психиатру-наркологу. Если есть психическое расстройство, по российским рекомендациям курением занимается психиатр-нарколог или психиатр. Успехом считают полгода без табака и никотина. Главное, что известно о лечении: поддержка вместе с лекарством почти вдвое повышает шансы по сравнению с коротким советом или обычной помощью, это вывод кохрейновского обзора 2016 года.
Поддержка. Короткий совет врача, мотивационное интервью, в котором разбирают собственные «за» и «против», и когнитивно-поведенческая терапия. В КПТ ищут свои ситуации риска, разбирают мысли вроде «одну можно» и «без сигареты я не справлюсь», тренируют навыки пережидать тягу и заранее готовят план на случай срыва. По российским рекомендациям курс длится 3-6 месяцев: в первый месяц раз в неделю, во второй раз в две недели, потом раз в месяц. Как ловить такие мысли, в уроке «Поймать мысль».
Никотинзаместительная терапия. В российских рекомендациях это первая линия. Пластырь, жевательная резинка, таблетки для рассасывания и спрей дают никотин без дыма, смол и угарного газа, и отмена проходит мягче. Лучше всего из них работает сочетание пластыря, который держит ровный фон весь день, с быстрой формой на приступы тяги. Курс 3-6 месяцев, при очень сильной зависимости до года, а дозу постепенно снижают по схеме врача. Частая ошибка - недобор: слишком слабый пластырь или отказ от него через несколько дней, когда кажется, что он «не помогает».
Цитизин, самый известный препарат в России - Табекс. Растительный алкалоид, который садится на те же рецепторы, что и никотин: смягчает отмену и отнимает у сигареты часть удовольствия. Российские рекомендации предлагают его тем, кому трудно бросить резко. По инструкции курить сокращают постепенно и прекращают не позже пятого дня приёма, весь курс около 25 дней. Продаётся без рецепта, но противопоказаний много, от беременности и возраста старше 65 лет до острого инфаркта и аритмий, а после 40-45 лет, при долгом стаже курения, болезнях сердца и некоторых формах шизофрении его назначают с осторожностью. Поэтому начинать его лучше после разговора с врачом. По кохрейновскому обзору 2023 года цитизин помогает чаще, чем пустышка, а в прямых сравнениях с варениклином надёжной разницы пока нет. Британские рекомендации NICE с 2025 года относят его к самым результативным средствам.
Варениклин действует так же, и по силе у него лучшие данные: в том же обзоре 2023 года он больше чем вдвое повышал шансы по сравнению с пустышкой, превосходил одну форму никотинзамещения и был сопоставим с сочетанием пластыря и быстрой формы. В российские клинические рекомендации он не входит. Оригинальный Чампикс не поставляют в Россию с 2021 года из-за найденной в таблетках примеси. С конца 2023 года зарегистрирован российский дженерик, но найти его в аптеках сейчас трудно. Чаще всего варениклин вызывает тошноту. Опасения насчёт настроения и суицидальных мыслей в исследовании EAGLES на восьми тысячах человек, в том числе с психическими расстройствами, не подтвердились, но инструкция о них предупреждает, и о переменах настроения стоит говорить врачу.
Бупропион, который за рубежом используют и при курении, в России не зарегистрирован с 2016 года, а заказ его из-за границы уже приводил к уголовным делам о контрабанде.
При тревоге и бессоннице на время отмены российские рекомендации допускают анксиолитик фабомотизол, но доказательства для него слабые. Иглоукалывание, гипноз, травы и гомеопатию они относят к методам без доказанной эффективности.
Об электронных сигаретах позиции расходятся. В последней версии постоянно обновляемого кохрейновского обзора никотиновые вейпы помогали бросить сигареты чаще, чем никотинзамещение, в пересчёте примерно четыре лишних бросивших на сто человек. Британские рекомендации допускают вейп как способ уйти от сигарет. Российские его лечением не считают: зависимость остаётся, а влияние на здоровье не доказано. Нагреваемый табак, по оценке ВОЗ 2026 года, бросить не помогает. Если человек всё же перешёл на вейп, сигареты нужно убрать полностью: пока курится хоть что-то, вред дыма остаётся.
При беременности отказ от курения полезен на любом сроке, и чем раньше, тем лучше. Основа лечения это усиленная поддержка, из лекарств российские рекомендации допускают только никотинзамещение, а цитизин и варениклин противопоказаны. У подростков цитизин и варениклин тоже противопоказаны, основной упор на поддержку, а о никотинзамещении решает врач.
Если вы принимаете препараты от психиатра
Ускорение фермента CYP1A2 касается не только кофе. Тем же путём разрушаются оланзапин, клозапин и флувоксамин, поэтому курящим часто нужны более высокие дозы. Разгоняет фермент дым, а не никотин, поэтому переход на пластырь или жвачку действует на эти лекарства так же, как полный отказ. Для вейпа данных меньше, но в описанных случаях полный переход на него поднимал уровень клозапина так же. В первые недели после отказа уровень препарата в крови поднимается, и появляются сонливость, слюнотечение, заторможенность, в тяжёлых случаях судороги.
Поэтому о дате отказа врачу сообщают заранее: дозу пересматривают вместе с ним, иногда с анализом крови на уровень препарата. Самому менять дозу не нужно. То же касается обратного хода: если курение возобновилось, лекарство может начать работать слабее.
Что мешает лечению
«Одна не считается». Одна сигарета в первые недели легко тянет за собой следующую. Но если срыв произошёл, план от этого не отменяется: попытки бросить у большинства многократные, и следующая опирается на опыт предыдущей. Полезнее разобрать, что к срыву привело, чем ругать себя. Почему самокритика скорее мешает, в статье «Почему страшно перестать себя ругать» и в уроке «Говорить с собой как с близким».
Страх поправиться. Несколько килограммов за год реальны, о них лучше знать заранее и продумать перекусы и движение.
«Меняю один никотин на другой». Лекарственный никотин не содержит дыма, дозируется и постепенно снижается до нуля. Бросать его раньше срока ради чистоты эксперимента не нужно: курс рассчитан так, чтобы отмена прошла мягко.
Алкоголь. Он ослабляет контроль и сам по себе связан с курением, поэтому первые недели после отказа его лучше ограничить. Если бокал перестал быть редкостью, стоит прочитать страницу об алкогольной зависимости.
Как с этим жить
Микрозайм закрывают одним последним платежом. Первые дни коллекторы звонят особенно настойчиво, потом реже, и через несколько недель становится видно, какая часть прежнего «стресса» была процентами по долгу.
- Дата отказа назначается заранее, а в этот день из дома, машины и сумки убирают сигареты, зажигалки и пепельницы.
- Ситуации риска выписывают заранее: кофе, алкоголь, конфликт, перерыв на работе, дорога за рулём. Для каждой придумывается замена.
- Часто от перекура нужна сама пауза. Её стоит сохранить: выйти, подышать, пройтись.
- Приступ тяги проходит, если его переждать. Помогает заранее знать, чем занять эти минуты, и кому написать.
Близких стоит предупредить, что вы бросаете, и попросить не курить при вас. Им самим полезно знать, что упрёки и контроль не помогают. Раздражительность первых недель относится к отмене и проходит, её лучше переждать вместе.
Когда нужно к врачу срочно
- Ребёнок проглотил жидкость для вейпа, никотиновую жвачку, пластырь или окурки: вызвать скорую по 112 сразу, не дожидаясь симптомов. Жидкость для вейпа особенно опасна: в одном картридже бывает столько никотина, сколько в целой пачке сигарет.
- На оланзапине или клозапине после отказа от курения появились сильная сонливость, слюнотечение, спутанность: связаться с врачом в тот же день, а при судорогах вызвать 112.
- Во время отказа или на фоне лечения появились мысли о смерти или о том, чтобы причинить себе вред, либо настроение резко упало и не выправляется: связаться с врачом в тот же день, а если мысли складываются в план, вызвать 112.
- Давящая боль в груди, одышка, слабость в руке или ноге, перекошенное лицо: вызвать 112.
Если бросить не получилось уже несколько раз, это повод для плановой консультации: с лекарством и поддержкой шансы заметно выше, чем в одиночку.