Одна КР на психотические расстройства вследствие алкоголя, каннабиноидов, седативных и снотворных, кокаина, других стимуляторов (кроме кофеина), галлюциногенов и сочетания веществ; опиоиды и летучие растворители не включены. Лечение строится по ведущей актуальной симптоматике, а не по виду вещества.
Обследование14
Жалобы и анамнез1
- C5При подозрении на психотическое расстройство вследствие ПАВ опираться на критерии МКБ-10: галлюцинации и/или бред с психомоторными и аффективными нарушениями; ясное сознание (возможно неглубокое помрачение без тяжёлой спутанности); начало на фоне употребления или в пределах 2 недель после него; длительность более 48 часов; развитие на любой стадии зависимости, чаще на средней и конечной, на фоне высоких доз или длительного приёма; в большинстве случаев редукция после прекращения приёма.
Физикальное обследование2
- C5Всем пациентам в психотическом состоянии: осмотр кожных покровов, мышечного тонуса, печени, почек, сердца, лёгких, измерение АД, ЧСС, ЧДД для оценки динамики и безопасности терапии.
- C5Всем пациентам: неврологическое обследование — нистагм, тремор, тактильная и болевая чувствительность, статическая и динамическая координация.
Лабораторные исследования4
- C5Пациентам в психотическом состоянии для подтверждения диагноза: химико-токсикологическое (судебно-химическое) исследование крови, мочи и внутренних органов на алкоголь, наркотические, психотропные, отравляющие вещества и лекарственные средства методом ТСХ, ВЭЖХ-МС или ГХ-МС.ТСХ дешевле, но менее чувствительна; ГХ и ВЭЖХ дают высокую чувствительность и специфичность.
- C5Всем пациентам в психотическом состоянии — развёрнутый общий (клинический) анализ крови.
- C5Всем пациентам в психотическом состоянии — биохимический общетерапевтический анализ крови: общий билирубин, ГГТ, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза.
- C5Всем пациентам в психотическом состоянии — общий (клинический) анализ мочи.
Инструментальные исследования1
- C5Всем пациентам в психотическом состоянии — регистрация ЭКГ с расшифровкой для исключения сопутствующей патологии и оценки осложнений терапии.Инструментальные методы диагноз не уточняют, но нужны для ранней диагностики осложнений хронического употребления ПАВ.
Психопатологическое обследование (клинические варианты)6
- C5Шизофреноподобное расстройство (F1x.50): опираться на признаки, характерные для шизофрении, — расстройства мышления (разорванность, шперрунги) при сохранном сознании и памяти, галлюцинации, бред, психический автоматизм, психомоторное возбуждение, кататонические расстройства.После прекращения приёма ПАВ психоз постепенно редуцируется без дефекта. Примерно у 1/3 позже диагностируют расстройство шизофренического спектра, но устанавливать его правомочно только при психозе, сохраняющемся более 6 месяцев без употребления ПАВ.
- C5Преимущественно бредовое расстройство (F1x.51): преобладание стойкого бреда, первичного или вторичного после короткого периода галлюцинаций.Чаще острый параноид; у зависимых от алкоголя типичен бред ревности (алкогольная паранойя), на фоне лечения обычно переходит в стойкий резидуальный.
- C5Преимущественно галлюцинаторное расстройство (F1x.52): преобладание галлюцинаторных расстройств.Вторичный бред связан с фабулой галлюцинаций, нестоек, критика может сохраняться; при кокаине характерны тактильные галлюцинации (насекомые под кожей).
- C5Преимущественно полиморфное расстройство (F1x.53): сочетание изменчивых (день ото дня и даже час от часа) обманов восприятия и бреда, лабильность и широкий спектр аффекта, нестабильная картина психоза.
- C5Расстройство с преимущественно депрессивными психотическими симптомами (F1x.54): преобладание депрессии (стойкое снижение настроения, самооценки, активности, ангедония) в сочетании с галлюцинациями и/или бредом.Возможны суицидальные мысли и действия. Диагноз допустим и при длительности менее 2 недель, если симптомы необычно тяжёлые и быстро наступают.
- C5Расстройство с преимущественно маниакальными психотическими симптомами (F1x.55): стойко повышенное настроение, ускорение мышления, повышение побудительной и двигательной активности в сочетании с галлюцинациями и/или бредом.
Лечение10
Фиксация1
- C5Фиксация пациента при психомоторном возбуждении для предотвращения агрессивных и аутоагрессивных действий и безопасного проведения психофармакотерапии.Мягкими нетравматичными средствами, без сдавления нервных стволов и сосудов; пациент постоянно в поле зрения персонала, обязательна запись в медицинской документации.
Фармакотерапия6
- C5Для купирования психомоторного возбуждения — анксиолитики диазепам или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин внутривенно или внутримышечно.Диазепам 0,5% раствор медленно, не более 60 мг/сут; детям старше 5 лет — в/в медленно по 1 мг каждые 2–5 минут до максимума 10 мг, при необходимости повтор через 2–4 часа. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин — до 6 мг/сут в/в или в/м, противопоказан до 18 лет.
- C5Антипсихотические средства в составе комплексной терапии психотического расстройства (симптоматически, против галлюцинаций и бреда) при отсутствии противопоказаний.Наиболее эффективны и безопасны атипичные: #оланзапин 5–20 мг/сут или #кветиапин 100–300 мг/сут внутрь, оба противопоказаны до 18 лет. Альтернатива — #рисперидон внутрь 2–6 мг/сут.
- C5#Рисперидон у пациентов от 5 лет: при массе тела ≥50 кг старт 0,5 мг 1 раз в день, повышение на 0,5 мг не чаще чем через день, оптимально 1 мг/сут (у части пациентов 0,5 или 1,5 мг/сут); при массе <50 кг старт 0,25 мг, шаг 0,25 мг, оптимально 0,5 мг/сут (у части 0,25 или 0,75 мг/сут).
- C5При психомоторном возбуждении и агрессивном поведении — перициазин внутрь 5–30 мг/сут короткими курсами в сочетании с анксиолитиками.Детям с 3 лет — при тяжёлых поведенческих расстройствах с ажитацией и возбудимостью; до 3 лет противопоказан.
- C5При психомоторном возбуждении и отказе от приёма препаратов внутрь — галоперидол в/м или в/в, разовая доза 5 мг, максимум 60 мг/сут.Только короткими курсами по экстренным показаниям из-за риска ЗНС, нарушений ритма сердца, дискинезий. Детям старше 3 лет — 0,025–0,05 мг/кг/сут (в тексте КР «мг в сутки»), максимум 0,15 мг/кг/сут; до 3 лет не назначается.
- C5Взрослым для лечения инсомнии — снотворные из группы бензодиазепиноподобных средств.Зопиклон 7,5–15 мг или золпидем 5–10 мг; до 18 лет противопоказаны.
Регидратационная терапия1
- C5При нарушениях водно-электролитного баланса — пероральные солевые составы для регидратации или инфузионная терапия растворами, влияющими на водно-электролитный баланс.В большинстве случаев достаточно оральной регидратации; инфузии — если пациент не может или отказывается пить, объём по тяжести волемических нарушений.
Психотерапия1
- A1Семейная психотерапия с участием родственников или значимых лиц для повышения эффективности комплексного лечения.Возможности психотерапии при психозе ограничены; самому пациенту она показана после купирования психотических явлений.
Реабилитация1
- Специфическая реабилитация не проводится; после купирования психоза и лечения синдрома зависимости — как при синдроме зависимости от соответствующего ПАВ.