Специфические расстройства личности
Специфического патогенетического лечения расстройств личности нет. Лекарства применяются преимущественно при коморбидных расстройствах и декомпенсации, как часть комплексного плана вместе с психотерапией и социальной работой; данных о пользе длительного лечения практически нет. На хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушения идентичности и диссоциацию психофармакотерапия не влияет.
Обследование5
Жалобы и анамнез1
- C4Клиническое исследование всех пациентов (психодиагностическое интервью, анамнез в хронологии, психический статус) завершать систематизацией и психопатологической квалификацией выявленных феноменов и интегративной оценкой мышления, эмоций, воли и критики — для нозологической диагностики и выбора терапии.Анамнез уточняет черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации, сосудистые и соматические заболевания, употребление ПАВ. При осмотре значимы рубцы от самоповреждений, следы инъекций и склерозирование вен.
Инструментальные исследования1
- C5При указаниях на органические вредности (травмы головы, нейроинфекции) или соматическую патологию, способную поражать ЦНС, — консультация невролога и по согласованию с ним ЭЭГ, эхоэнцефалография, МРТ головного мозга для дифференциальной диагностики с органическими психическими расстройствами.
Иные исследования3
- B3Всем пациентам при первичном обращении — Шкала личностного и межличностного функционирования (SIFS) для определения степени тяжести расстройства личности.Оценивает дисфункцию в четырёх сферах — самосознание (идентичность), самонаправленность, эмпатия, потребность в доверительных отношениях.
- C5Всем пациентам — экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование структурных личностных особенностей и их выраженности.Результаты не предопределяют диагноз и оцениваются только вместе с клиническими данными.
- C5Всем пациентам при первичном обращении — Пятифакторный личностный опросник для МКБ-11 (FFiCD) для оценки выраженности дезадаптирующих черт.Черты — отстранённость, диссоциальность, расторможенность, ананкастность, негативная аффективность, с субдоменами.
Лечение11
Психотерапия1
- A1Всем пациентам — групповая, семейная и индивидуальная психотерапия (психодинамическая, гештальт-терапия, КПТ, терапия творческим самовыражением) продолжительностью от 1 до 36 месяцев (курс 10–40 сеансов), не реже 1–2 сеансов в неделю.Различий в эффективности специализированных программ не выявлено. При пограничном расстройстве в первую очередь рассматриваются КПТ и её разновидности (ДПТ, схема-терапия), терапия, ориентированная на перенос и ментализацию. Эффективность психотерапии при коморбидных аффективных и тревожных расстройствах ограничена.
Анксиолитики1
- C5При беспокойстве, страхе, тревоге, напряжении и нарушениях сна — диазепам (5–60 мг/сут), лоразепам (4–6 мг/сут), бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (0,5–10 мг/сут), гидроксизин (50–100 мг/сут), буспирон (20–30 мг/сут).Бензодиазепины — с осторожностью из-за высокого риска зависимости, особенно при пограничном расстройстве; плохо сочетаются с психотерапией, возможны парадоксальные и растормаживающие эффекты и рост суицидального риска.
Антипсихотики3
- C5Антипсихотики — для купирования психотической симптоматики в динамике расстройства личности и коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, импульсивности, гневливости. При остром психомоторном возбуждении — традиционные: хлорпромазин (25–600 мг/сут), левомепромазин (внутрь 200–300 мг/сут, парентерально 75–250 мг/сут), тиоридазин (30–200 мг/сут); затем курсом — атипичные антипсихотики не дольше 3 месяцев.Тщательно наблюдать за симптомами-мишенями; нет улучшения — антипсихотик отменить.
- B3При выраженном психомоторном возбуждении с импульсивностью и агрессивными действиями — перициазин 10–30 мг/сут.Препаратом первой линии не является — мало современных данных о безопасности, риск ЭПС.
- A1Для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения — галоперидол в низких дозах (4–5 мг/сут).Препаратом первой линии не является — ЭПС, возможны депрессивные симптомы и снижение комплаенса.
Антидепрессанты3
- C5При депрессивной симптоматике с аффективным дисбалансом, для купирования гневливости, тревоги и депрессии — имипрамин (50–200 мг/сут амбулаторно, 50–300 мг/сут в стационаре), кломипрамин (50–250 мг/сут); СИОЗС — флувоксамин (50–300 мг/сут), эсциталопрам (10–20 мг/сут), флуоксетин (20–60 мг/сут); другие — пипофезин (50–400 мг/сут), тразодон (75–300 мг/сут), пирлиндол (50–400 мг/сут), дулоксетин (60–120 мг/сут), венлафаксин (75–375 мг/сут), миртазапин (30–45 мг/сут), агомелатин (25–50 мг/сут).Аффективную нестабильность и импульсивность при пограничном расстройстве связывают с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому СИОЗС считаются патогенетически обоснованными.
- A2Для купирования депрессивной симптоматики — также циталопрам (20–60 мг/сут) или сертралин (50–150 мг/сут).
- A2При пограничном расстройстве личности для купирования депрессивной симптоматики — амитриптилин 100–175 мг/сут.Эффект антидепрессантов отсрочен на 2–3 недели; на начальном этапе иногда нужно сочетание с анксиолитиками и снотворными.
Иное лечение1
- C4При пограничном расстройстве личности для коррекции эмоциональной неустойчивости и импульсивности — курс ТМС (15 процедур).Данных мало (одно небольшое РКИ — высокочастотная 5 Гц левой ДЛПФК и низкочастотная 1 Гц правой ДЛПФК), высока вероятность плацебо-эффекта. ЭСТ при коморбидной депрессии даёт ремиссию не более чем в 20% случаев.
Реабилитация (раздел 4 КР)2
- C5Всем пациентам — психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация (мотивационные и эмоциональные ресурсы, навыки взаимодействия, решения проблем, совладания).Предпочтительны групповые формы, при невозможности — индивидуальные; после активного этапа — поддерживающие мероприятия.
- A1Всем пациентам с пограничным расстройством личности — долгосрочная психотерапия для повышения качества жизни.