Тревожно-фобические расстройства
Охватывает агорафобию (F40.0, в том числе с паническим расстройством F40.01), социальные (F40.1) и специфические (F40.2) фобии. Психотерапия названа приоритетным методом лечения; при агорафобии с паническими атаками КР предлагает ориентироваться на КР «Паническое расстройство» (F41.0). Большая часть данных о фармакотерапии относится к социальным фобиям, РКИ при специфических фобиях почти нет.
Обследование23
Жалобы и анамнез9
- C4Всем пациентам — осмотр врача-психиатра или врача-психотерапевта с развёрнутым клинико-психопатологическим обследованием: анамнез, суицидальный риск, выраженность фобий и ограничительного поведения.
- C4Выявлять связь приступов тревоги с конкретными ситуациями, не несущими реальной опасности, — для верификации диагноза.
- C4Установить наличие ограничительного и избегающего поведения, связанного с конкретными страхами, — для верификации диагноза, оценки тяжести и выбора стратегии терапии.
- C4Выделить жалобы на вегетативные проявления, сопровождающие приступы страха.
- C4Оценить выраженность антиципационной тревоги.
- C5Выявлять коморбидные психические расстройства (ПТСР, депрессивное и биполярное расстройство и др.) — для дифференциальной диагностики и подбора терапии.
- C5Оценивать уровень употребления алкоголя и ПАВ — для оценки риска зависимости и подбора терапии.
- C5Оценить суицидальный риск — для определения вида и объёма психиатрической помощи.
- C5Проводить дифференциальную диагностику с ОКР, ПТСР, ГТР, ипохондрическим расстройством, аффективными расстройствами (депрессивный эпизод, рекуррентная депрессия, БАР, дистимия), соматоформными расстройствами, шизофренией и шизотипическим расстройством, расстройствами личности (истерическим, ананкастным, тревожным, эмоционально неустойчивым), эпилепсией, резидуально-органическими и органическими заболеваниями мозга, зависимостью от алкоголя и ПАВ, гипоталамическим расстройством, заболеваниями щитовидной железы.
Физикальное обследование4
- C4Стандартный физикальный и неврологический осмотр (приём невролога) — для исключения соматических и неврологических причин вегетативных симптомов.
- C4Наружный осмотр, рост, масса тела, заключение о физическом развитии, целостность кожных покровов (в том числе следы самоповреждений с учётом давности), оценка соматического статуса.
- C5Исследования для диагностики нарушений функции щитовидной железы: пальпация и экзофтальмометрия.
- C5Исследование пульса и АД лёжа (после 5 минут отдыха) и стоя (через 3 минуты после вставания).
Лабораторные исследования4
- C5Общий анализ мочи и развёрнутый общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) при первичном обследовании, поступлении в стационар и в динамике.
- C5Биохимический анализ крови общетерапевтический (калий, натрий, хлориды, глюкоза, креатинин, общий белок, мочевина, мочевая кислота, билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок) при первичном обследовании, поступлении в стационар и в динамике.
- C5HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, к бледной трепонеме, к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 при первичном обследовании, поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев.
- C5Функция щитовидной железы: общий и свободный Т3, общий и свободный Т4, ТТГ.Скрининг гормонов — первичным пациентам, которым исследование ранее не проводилось, или по клиническим и анамнестическим показаниям.
Инструментальные исследования4
- C5ЭЭГ, если по анамнезу, осмотру и анализам нельзя надёжно исключить пароксизмальные состояния.
- C5Дуплексное сканирование транскраниальных артерий и вен при эпизодах потери сознания в анамнезе или если нельзя надёжно исключить церебральные сосудистые нарушения.
- C5МРТ головного мозга при ЧМТ в анамнезе, подозрении на новообразование, головных болях или если нельзя надёжно исключить органическое поражение мозга.
- C5ЭКГ всем пациентам — для оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции и исключения кардиальной патологии.
Иные исследования2
- C5Нуждающимся в психометрической и/или экспериментально-психологической оценке — клинико-психологическое психодиагностическое обследование (A13.29.003.001) и/или патопсихологическое экспериментально-психологическое исследование (B03.035.004) для дифференциальной диагностики и оценки динамики.
- C5Психометрические шкалы, симптоматические и тестовые опросники для оценки тревоги и её динамики, личностных особенностей, межличностного взаимодействия.HARS, SCL-90-R, ИТТ, STAI, BAI, ShARS; CGI — для быстрой оценки динамики; при социальной тревожности — шкала Либовица (LSAS) и краткая шкала страха негативной оценки (BFNE); гелотофобия — GELOPH-15.
Лечение31
Общая стратегия1
- A1Всем пациентам для купирования симптоматики — психофармакотерапия и/или психотерапия.При ТФР психотерапия приоритетнее: длительнее эффект и выше эффективность; фармакотерапия часто недостаточно эффективна, при отмене возможен рецидив.
Психофармакотерапия16
- A1При социальных фобиях и агорафобии с частыми и/или интенсивными проявлениями — в первой линии СИОЗС или #венлафаксин.Дозы: пароксетин 20–40 мг/сут, эсциталопрам 10–20 мг/сут, сертралин 50–200 мг/сут, #флувоксамин 100–300 мг/сут, #венлафаксин 75–225 мг/сут; #циталопрам 20–40 мг/сут (одно РКИ). Старт с минимальных доз, эффект за 2–8 недель, поэтому на первом этапе целесообразна комбинация с производными бензодиазепина. Предупредить о побочных эффектах начала приёма; в первые недели наблюдать за суицидальным риском и усилением тревоги.
- B2При специфических фобиях с частыми и/или интенсивными проявлениями — эсциталопрам 10–20 мг или пароксетин 20 мг.Изучено недостаточно: два небольших РКИ.
- B2При частых и/или интенсивных проявлениях, а также при редком столкновении с фобическим стимулом (полёты несколько раз в год при аэрофобии, ежегодная диспансеризация при страхе инъекций) — производные бензодиазепина: #клоназепам 0,5–3 мг/сут, #алпразолам 0,5–0,75 мг/сут.Коротким курсом или эпизодически перед конкретной ситуацией; за счёт немедленного действия могут быть препаратами первой линии. Длительность 2–3 недели, с антидепрессантом — на первые недели до начала его действия; более длительный приём возможен при резистентности к другим видам терапии. Нецелесообразны при зависимости или риске зависимости от ПАВ, не рекомендуются пожилым. Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин традиционно 1–3 мг/сут (0,5–1 мг 2–3 раза в сутки), доказательных исследований нет; из-за длительного полувыведения не рекомендуется чаще 1–2 раз в сутки; #алпразолам — не реже 3 раз в сутки.
- A2При недостаточной эффективности или плохой переносимости СИОЗС или #венлафаксина — #прегабалин 150–600 мг/сут.Эффект в первую неделю; не ингибирует CYP450. Не назначать пациентам с зависимостью от ПАВ или склонностью к ней.
- B2При специфических фобиях и редком столкновении с фобическим стимулом — #прегабалин 150 мг однократно.
- C3При частых и/или интенсивных проявлениях — #габапентин 900–3600 мг/сут.
- B2При частых и/или интенсивных проявлениях и недостаточном ответе на СИОЗС или #венлафаксин — другие антидепрессанты: #миртазапин 30–45 мг/сут.
- C4При частых и/или интенсивных проявлениях и недостаточном ответе на СИОЗС или #венлафаксин — #агомелатин 25–50 мг/сут.
- A1При частых и/или интенсивных проявлениях и недостаточном ответе на монотерапию антидепрессантами — антипсихотические средства в дополнение или самостоятельно (сенестопатии, психовегетативные нарушения, ипохондрическая фиксация).Чаще #сульпирид 50–400 мг/сут, #кветиапин 25–300 мг/сут (монотерапия #кветиапином 50–400 мг: 25 мг 2 раза в сутки 3 дня, 50 мг 2 раза 4 дня, далее по неделям 100, 150, 200 мг 2 раза в сутки). Под контролем побочных эффектов; предпочтительнее антипсихотики второго поколения.
- C5При частых и/или интенсивных проявлениях для быстрого эффекта с учётом отсроченного действия антидепрессантов — другие анксиолитики.#Гидроксизин 25–100 мг/сут: в сочетании с антидепрессантом или самостоятельно курсом либо эпизодически при редком столкновении с фобическим стимулом.
- B2При социальных фобиях в сексуальном контексте (коитофобия, переживания позора, неудачи, унижения) — #тразодон 50–200 мг/сут.Риск приапизма: при его развитии немедленно отменить.
- C5При частых и/или интенсивных проявлениях — фармакотерапия 6–12 месяцев после наступления эффекта; при невыраженных или редких проявлениях — курсами или эпизодически.
- C5Регулярно оценивать побочные эффекты (седация, сонливость, заторможенность, задержка мочеиспускания, нарушения стула, тошнота, головная боль, головокружение, нарушения координации, внимания и памяти, зависимость и толерантность, сексуальные дисфункции).
- C5Оценивать эффективность и переносимость на 7-й, 14-й, 28-й день и далее 1 раз в 4 недели; при непереносимости или недостаточной эффективности — коррекция доз или смена препарата.
- C5В стационаре — осмотр психиатром или психотерапевтом для оценки эффективности курса терапии.
- B2При плановом или вынужденном прекращении длительной терапии антидепрессантами — постепенное снижение дозы для профилактики синдрома отмены.Синдром отмены наиболее характерен для #венлафаксина и пароксетина, менее — для #флуоксетина; резкая отмена ТЦА вызывает холинергическую «отдачу».
Психотерапия8
- A1Всем пациентам — различные виды психотерапии изолированно или в комбинации с психофармакотерапией.
- A1Всем пациентам, кроме пациентов со сниженным интеллектом, — 10–15 сеансов когнитивно-поведенческой психотерапии.Техники: когнитивное реструктурирование, интероцептивная экспозиция, экспозиция in vivo, поведенческие эксперименты. При социальном тревожном расстройстве «золотой стандарт» — индивидуальная КПТ по модели Clark и Wells (14 сеансов по 90 минут за 4 месяца) или Rapee и Heimberg (15 сеансов по 60 минут и 1 по 90 минут за 4 месяца); эффективны также групповые тренинги, интернет-КПТ, MCT, ACT, MBCT, MBSR.
- C3При частых и/или интенсивных проявлениях, антиципационной тревоге, ограничительном поведении — клинико-психологический тренинг и/или экспозиционная терапия виртуальной реальностью (VRET), 8–12 сеансов.
- C5При трудностях межличностного взаимодействия — групповая краткосрочная интерперсональная психотерапия: 20 сеансов по 1,5 часа, 5 сеансов в неделю.
- C5При социальных фобиях с конфликтными отношениями, переживаниями стыда и гнева — краткосрочная динамическая психотерапия: 25–30 сеансов по 50 минут в течение 6–8 месяцев.
- C5Всем пациентам — релаксационные методы, 10–15 сеансов.
- C5При внутриличностном конфликте — индивидуальная и/или групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, 20–30 сеансов.
- B2При ТФР с инсомнией — комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии.10 сессий КПТ (2 раза в неделю по 60 минут) и 10 сеансов психофизиологических методов (диафрагмальное дыхание и светолечение, 3 раза в неделю), всего 5 недель.
Реабилитация и наблюдение6
- C5Всем пациентам — реабилитационные мероприятия для сокращения временной нетрудоспособности, ранней социализации и улучшения качества жизни.
- C5Социально-реабилитационная работа: социоцентрированные и психоцентрированные психотерапевтические методы.
- C5Клинико-психологическая адаптация: семейная, социально-психологическая, профессиональная психотерапия и/или психокоррекция.
- C5При выраженных или длительных фобиях и ограничительном поведении — суппортивная психотерапия амбулаторно, индивидуальная и групповая.
- C5Наблюдение врачом-психотерапевтом или врачом-психиатром для коррекции терапии, её корректной отмены и проведения психотерапии.
- C5Диспансерное наблюдение психиатром при суицидальном риске, тяжёлом течении, коморбидной психической патологии, резистентности к терапии.