Биполярное аффективное расстройство
Лечение идёт в три обязательных этапа: купирующая, долечивающая (поддерживающая) и профилактическая терапия; при мании препарат для профилактики назначают рано, уже на этапе купирования. Смешанные состояния КР делит по DSM-5 на смешанную депрессию и смешанную манию. Знак # перед препаратом, как в КР, означает применение вне зарегистрированных показаний или доз.
Обследование15
Жалобы и анамнез4
- B2При первичном или повторном депрессивном эпизоде — скрининг гипоманий в анамнезе по русскоязычной версии HCL-32 или HCL-33.
- B2При положительном скрининге по HCL-32 или HCL-33 — целенаправленный клинический опрос о гипомании в анамнезе и сбор объективных сведений у родных и близких.
- C4Всем пациентам для первичной диагностики — первичный приём врача-психиатра с клинико-психопатологическим обследованием, сбором анамнеза, оценкой опасности для себя и окружающих и выявлением симптомов депрессии, мании или смешанного состояния.
- C4При выявленных симптомах депрессии, мании или смешанного состояния обязательно оценить соответствие критериям эпизода, опасность для себя и окружающих, наличие по анамнезу или документации не менее двух эпизодов разного полюса, травмы, инфекции мозга и соматические заболевания перед эпизодом, приём ПАВ или лекарств, способных вызвать аффективные симптомы (расспросить и пациента, и семью).
Физикальное обследование1
- C5Кроме стандартного физикального обследования — осмотр кожи на следы инъекций (исключить приём ПАВ или препаратов, вызывающих аффективные симптомы) и оценка непроизвольных движений и мышечного гипертонуса (экстрапирамидные эффекты антипсихотиков).
Лабораторные исследования3
- C3Биохимический анализ крови (калий, натрий, хлориды, глюкоза, креатинин, общий белок, мочевина, мочевая кислота, билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, липидный профиль с ЛПВП и ЛПНП, ТТГ, свободный Т3) — при первичном обследовании до терапии, при поступлении в стационар и в динамике.ТТГ и свободный Т3 — первичным пациентам, у которых их не определяли, по клиническим или анамнестическим показаниям и всем, кто получает соли лития.
- C4Общий анализ мочи и развёрнутый общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) — при первичном обследовании до терапии, при поступлении в стационар и далее каждые 4 недели.
- C4HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, к бледной трепонеме, к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 — при первичном обследовании, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев.
Инструментальные исследования3
- C4При избыточной массе тела для диагностики метаболического синдрома — измерение артериального давления, окружности талии, индекса массы тела.
- C5До начала терапии — ЭКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга (предпочтительно) или КТ.МРТ или КТ и ЭЭГ — если ранее не проводились или по клиническим и анамнестическим показаниям.
- C5При повторной госпитализации — ЭКГ, артериальное давление, окружность талии и индекс массы тела.МРТ или КТ головного мозга и ЭЭГ — если ранее не проводились или по клиническим и анамнестическим показаниям.
Иные исследования4
- C4При суицидальных или антивитальных мыслях — клинико-анамнестическое обследование по Колумбийской шкале суицидального риска для выявления факторов риска суицида.
- C5При расстройствах личности и/или трудностях дифференциальной диагностики — первичный приём медицинского психолога.
- C5До начала терапии — консультации терапевта, офтальмолога, невролога, женщинам — акушера-гинеколога; женщинам фертильного возраста без надёжной контрацепции — тест на беременность; мужчинам с жалобами на сексуальную сферу — уролог.
- C5При повторной госпитализации — те же консультации и тест на беременность по тем же показаниям.
Лечение104
Маниакальные состояния — купирующая терапия11
- A1Всем пациентам с маниакальным состоянием — фармакотерапия для купирования симптомов и достижения ремиссии.Цель — ремиссия (по шкале Янга не выше 10–12 баллов). Препарат для профилактики (лития карбонат, противоэпилептические, АВП, кроме луразидона, не разрешённого для купирования мании) назначают рано, на начальном этапе купирования. АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотиков первого поколения.
- A1Эйфорическая мания на начальном этапе или гипомания — монотерапия одним из нормотимиков — лития карбонат, вальпроевая кислота или АВП.
- A1Гневливая мания на начальном этапе или гипомания — монотерапия вальпроевой кислотой или карбамазепином.Вальпроевая кислота предпочтительнее лития карбоната (не нужен мониторинг концентрации, благоприятнее побочные эффекты). Альтернативы — карбамазепин, #окскарбазепин (600–1200 мг/сут), #топирамат (обычно 200–400 мг/сут, до 1600 мг/сут), #габапентин (900–4800 мг/сут), блокаторы кальциевых каналов. Галоперидола на первом этапе избегать, кроме выраженного возбуждения, гневливости и агрессии.
- A2Гневливая мания — или монотерапия АВП.
- C5При недостаточной эффективности начального этапа — в течение 3–4 недель присоединить антипсихотик (АВП или галоперидол) или перейти на другой нормотимик.Антиманиакальный эффект лития выше при концентрации 0,8–1,0 ммоль/л, при титровании проверять её 1 раз в неделю; неэффективность лития можно констатировать только при терапевтической концентрации; эффект не ранее 7–10 дней.
- A1Тяжёлая мания с сильным возбуждением или мания с психотическими симптомами — сразу комбинация нормотимика с антипсихотиком (АВП или галоперидол).В первые дни предпочтителен в/м путь.
- C5Если в первые дни возбуждение не купировано — присоединить инъекционные производные бензодиазепина (диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин) и/или седативные антипсихотики (инъекционный хлорпромазин, зуклопентиксол пролонгированного действия).Предпочтительны бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (#лоразепам внутрь 2–4 мг/сут в 1–3 приёма, #мидазолам); учитывать угнетение дыхания (особенно у диазепама), миорелаксацию и кумуляцию.
- C5При неэффективности начальной терапии тяжёлой или психотической мании — заменить АВП или АПП на зуклопентиксол или #зипрасидон.#Зипрасидон 40 мг 2 раза в сутки, при необходимости за 3 дня до максимума 160 мг/сут (по 80 мг 2 раза).
- C5При неэффективности начальной терапии тяжёлой или психотической мании — присоединить второй нормотимик (предпочтительно лития карбонат с противоэпилептическим препаратом).
- C5Нет эффекта от двух последовательных курсов АВП или АПП — #клозапин или комбинация двух АВП с #топираматом.#Клозапин — только при нормальных лейкоцитах и нейтрофилах до начала, с регулярным контролем крови; обычно 200–400 мг/сут, старт 25–50 мг с повышением на 25–50 мг в день до 200–300 мг/сут за 7–14 дней, отменять постепенно за 1–2 недели. #Топирамат — от 25–50 мг на ночь, обычно 200–400 мг/сут в 2 приёма, максимум 1600 мг/сут.
- C5При неэффективности лекарственной терапии — ЭСТ, ТМС или противорезистентные мероприятия (плазмаферез, блокаторы кальциевых каналов #нифедипин, #верапамил).ЭСТ 3 раза в неделю до купирования мании, обычно 3–6 сеансов; противоэпилептические препараты на время ЭСТ отменить; при плазмаферезе отмена терапии не требуется. Мания резистентна, если не купирована после 6–10 сеансов. Высокочастотная ТМС — на правую ДЛПФК на фоне лекарственной терапии. #Нифедипин от 20 мг/сут до 20 мг 3 раза в сутки; #верапамил от 160 мг/сут до 240 мг/сут.
Маниакальные состояния — долечивающая терапия5
- C5После купирования острой мании всем — переход к этапу стабилизации (долечивания) для редукции остаточных симптомов, предупреждения инверсии фазы и устойчивой ремиссии.
- C5Нормотимик или комбинацию продолжать 3–4 месяца, постепенно снижая или отменяя седативные АПП и бензодиазепины.Постоянное применение АПП и бензодиазепинов не рекомендовано дольше 1–2 месяцев из-за высокого аддиктивного потенциала.
- C5При продолжающейся литической редукции симптомов — нормотимик в сочетании с АВП.
- C5Если на сочетании нормотимика и АВП ремиссия держится 3–4 месяца — перевод на длительную монотерапию одним из этих препаратов.
- C5Ранний рецидив при снижении дозы или сразу после отмены АВП — возобновить комбинированную терапию.
Мания с выраженным возбуждением и агрессией7
- C5На первом, допсихофармакологическом этапе — методики деэскалации.
- B2Первым шагом, если пациент комплаентен, — пероральная или буккальная (ородиспергируемые таблетки) психофармакотерапия.При нетяжёлом возбуждении бензодиазепины (прежде всего #лоразепам 1–2 мг/сут, максимум 10 мг/сут), #прометазин (25–50 мг глубоко в/м) и антипсихотики сравнимы по эффективности. Наблюдение каждый час.
- C5Осторожность при назначении диазепама и других бензодиазепинов (кроме #лоразепама), а также низкопотентных антипсихотиков (хлорпромазин, левомепромазин, хлорпротиксен) — хуже переносимость, длительнее период полувыведения.
- C5При неэффективности или невозможности пероральной терапии, а также при изначально тяжёлой симптоматике — парентеральная терапия.Парентеральные АВП не уступают в/м галоперидолу и реже вызывают неврологические побочные эффекты. Быстрая транквилизация — средство последней линии, но при крайне тяжёлом возбуждении с риском агрессии применяется незамедлительно.
- B2При неэффективности в/м монотерапии — комбинированная в/м психофармакотерапия.Обычно галоперидол с #лоразепамом (в КР — внутрь 2–4 мг/сут) или #прометазином (25–50 мг глубоко в/м). Избегать в/м бензодиазепинов вместе с #клозапином (дыхательная недостаточность) и в/м оланзапина с бензодиазепинами (риск внезапной смерти).
- B2При неэффективности комбинированной в/м терапии — в/в производные бензодиазепина или антипсихотики.Диазепам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, галоперидол, хлорпромазин, #дроперидол (2,5–10 мг/сут, ЭКГ-мониторинг строго обязателен). Предпочтительно капельно; постоянное наблюдение, ЭКГ, АД, пульсоксиметрия — в условиях отделения интенсивной терапии.
- C5При резистентном психотическом возбуждении — дальнейшие решения коллегиально, с анестезиологами-реаниматологами и неврологами.Ведение в психореанимационном отделении; одна из основных опций — ЭСТ. Альтернативы — дексмедетомидин и #кетамин (однократно 4 мг/кг в/м).
Биполярная депрессия — общие положения2
- C2Всем пациентам с биполярной депрессией — фармакотерапия для купирования симптомов и достижения ремиссии.Ремиссия — HAM-D не выше 7 или MADRS ниже 10 баллов. Госпитализация обязательна при суицидальном риске и/или психотических симптомах. ТЦА и классических нейролептиков при биполярной депрессии желательно избегать. Вальпроевая кислота повышает концентрацию ламотриджина (медленнее титровать); комбинация карбамазепина с вальпроевой кислотой нежелательна.
- C3Биполярная депрессия лёгкой или умеренной тяжести — КПТ и другие виды психотерапии на фоне фармакотерапии.
Биполярная депрессия I типа без психотических симптомов23
- A1Первый выбор — кветиапин.
- A2Или карипразин.
- B3Или луразидон.
- B2Или луразидон в комбинации с #лития карбонатом или вальпроевой кислотой.Если пациент уже получает нормотимик с профилактической целью, депрессию купируют на его фоне. Литий — концентрация 0,6–1,0 ммоль/л (не выше 1,2), обычно 300–600 мг 3 раза в сутки.
- A1При неэффективности первого выбора — одна из неиспользованных опций первого этапа.
- C2Или комбинация нормотимика с АВП первого выбора.При преобладании маний предпочтительна вальпроевая кислота, депрессий — ламотриджин. #Карбамазепин оправдан, только если пациент уже принимает его для профилактики (200 мг/сут с повышением до 600–1200 мг/сут).
- A1При неэффективности первого и второго этапов — вальпроевая кислота.
- B2Или #лития карбонат.
- B1Или ламотриджин.Старт 25 мг/сут, повышение на 25 мг еженедельно до 200 мг/сут.
- B1Или вальпроевая кислота в комбинации с СИОЗС.
- B1Или #лития карбонат в комбинации с СИОЗС.
- B1Или АВП в комбинации с СИОЗС.
- B2Или #оланзапин в комбинации с флуоксетином.Старт — #оланзапин 5 мг и флуоксетин 20 мг в сутки; безопасность доз выше 18 мг оланзапина с 75 мг флуоксетина не изучалась.
- A2Или ЭСТ.Подтверждена эффективность кратковременного импульсного правостороннего унилатерального наложения электродов.
- C4Если все перечисленные меры неэффективны — добавить #арипипразол.Старт 5–10 мг/сут на ночь, повышение на 5–10 мг/сут до максимума 30 мг/сут.
- C5Или #карбамазепин 400–1000 мг/сут.
- A1Или эйкозапентаеновую кислоту (биологически активная добавка).2–6 г/сут; добавка должна быть в едином реестре специализированной пищевой продукции.
- B2Или светотерапию.
- B2Или #левотироксин натрия.100 мкг в день за 20–30 минут до еды первую неделю, 200 мкг вторую, 300 мкг с третьей по шестую неделю.
- A2Или #ацетилцистеин.По 1 г 2 раза в день (2 г/сут) в дополнение к лечению 8 недель.
- B1Или #оланзапин.5–20 мг/сут 6–10 недель; при эффекте — до ремиссии.
- B1Или ТМС левой или правой ДЛПФК.
- A2Или СИОЗС либо ИМАО-А.Предпочтительны СИОЗС; присоединять к нормотимику обоснованно при прошлом положительном ответе на антидепрессанты. Противопоказаны при смешанных чертах (2 и более маниакальных симптома) или инверсии фазы на антидепрессантах в анамнезе; монотерапии антидепрессантами избегать. При признаках гипомании, мании или возбуждения — отменить. Без быстрой цикличности и без мании непосредственно перед депрессией — можно продолжать до 6–12 недель после купирования; иначе отменять как можно раньше, со второй недели ремиссии. Снижать постепенно, на 25–33 % каждые 2–4 дня; при рецидиве депрессии во время снижения или сразу после отмены — возобновить купирующую схему. Около 20 % пациентов нуждаются в поддерживающей терапии антидепрессантами; при частых рецидивах депрессии после отмены их можно назначать длительно как часть профилактики.
Тяжёлая биполярная депрессия I типа с психотическими симптомами12
- C5Первый выбор — нормотимик в комбинации с АВП (кветиапин, карипразин, луразидон, зипрасидон, #оланзапин, #арипипразол, рисперидон, #палиперидон, #амисульприд, #клозапин).#Оланзапин — 10 мг/сут на ночь, до 20 мг/сут. #Арипипразол — 10–15 мг/сут, до 30 мг/сут. #Палиперидон — 6 мг/сут, при необходимости по 3 мг каждые 5 суток до 12 мг/сут. #Амисульприд — обычно 400–800 мг/сут, не более 1200 мг/сут. #Клозапин — только при лейкоцитах ≥ 3,5 × 10⁹/л и нейтрофилах ≥ 2,0 × 10⁹/л до начала; контроль еженедельно первые 18 недель, затем не реже 1 раза в 4 недели и через 4 недели после окончания. Схема дозирования #клозапина в этом разделе КР — старт не более 12,5 мг вечером, повышение на 12,5 мг не чаще 2 раз в неделю до 50 мг/сут (не ранее конца 2-й недели), средняя эффективная доза 25–37,5 мг/сут, выше 50 мг — в исключительных случаях, не более 100 мг/сут (в других разделах КР при мании — 200–400 мг/сут, при смешанной мании — 200–900 мг/сут).
- C5При неэффективности — неиспользованные опции первого выбора или нормотимик в комбинации с АПП.Из-за склонности к неврологическим побочным эффектам предпочтение АВП.
- C5При недостаточной эффективности фармакотерапии — ЭСТ.
- C4Если неэффективны фармакотерапия и ЭСТ — добавить #арипипразол 5–30 мг/сут.Старт 5–10 мг/сут на ночь, повышение на 5–10 мг/сут каждые 7 дней.
- C4Или #карбамазепин 400–1000 мг/сут.
- A1Или эйкозапентаеновую кислоту (2–6 г/сут).
- B2Или светотерапию.
- B2Или #левотироксин натрия (до 300 мкг/сут по схеме 100–200–300 мкг).В тезисе КР — 300 мг/сут; вероятно, опечатка (в комментарии КР — 100 мкг в 1-ю неделю, 200 мкг во 2-ю, 300 мкг с 3-й по 6-ю).
- A2Или #ацетилцистеин 2 г/сут (8 недель).
- B1Или #оланзапин 5–20 мг/сут (6–10 недель).
- B1Или ТМС левой или правой ДЛПФК.
- A2Или СИОЗС либо ИМАО-А.
Биполярная депрессия II типа без психотических симптомов8
- B2Первый выбор — кветиапин.
- B2При неэффективности первого этапа — одна из опций — #лития карбонат, ламотриджин, ЭСТ, сертралин, венлафаксин.
- B1При неэффективности первого и второго этапов — вальпроевая кислота.Старт 300–500 мг/сут, затем до 1000–2000 мг/сут в 1–2 приёма.
- B2Или флуоксетин.
- C3Или аугментация агомелатином 25–50 мг/сут.
- A2Или #ацетилцистеином 2 г/сут (по 1 г 2 раза в день, 8 недель).
- A2Или #прамипексолом: старт 0,125 мг 3 раза в день, повышение на 0,125 мг 3 раза в день каждые 5–7 дней; целевые дозы 1,0–3,0 мг/сут, максимум 4,5 мг/сут.В тексте КР — первые 5–7 дней по 125 мг 3 раза в день, затем повышение на 125 мг 3 раза в день каждые 5–7 дней; вероятно, опечатка (0,125 мг; целевые дозы 1,0–3,0 мг/сут, максимум 4,5 мг/сут).
- A2Или гормонами щитовидной железы (#левотироксин натрия 300 мкг/сут по схеме 100–200–300 мкг).
Тяжёлая биполярная депрессия II типа с психотическими симптомами4
- C5Первый выбор — нормотимик в комбинации с АВП.
- C5При неэффективности — неиспользованные опции первого выбора или нормотимик в комбинации с АПП.Предпочтение АВП из-за риска неврологических побочных эффектов.
- C5При недостаточной эффективности фармакотерапии — ЭСТ.
- C5Если неэффективно всё перечисленное — любые методы, приведённые выше для купирования биполярной депрессии.
Смешанная депрессия5
- A2Первый выбор — зипрасидон или карипразин.Зипрасидон изучен только при смешанных состояниях в рамках БАР II типа. Если пациент уже получает нормотимик, терапию проводят на его фоне. Препараты первого выбора — не менее 2–4 недель; при частичном эффекте ещё 4 недели или переход ко второму этапу, при отсутствии эффекта через 4 недели — второй этап.
- B2Недостаточный эффект зипрасидона — #оланзапин в монотерапии или с флуоксетином.Флуоксетин — с осторожностью, под контролем гипоманиакальных симптомов (риск инверсии фазы).
- C4Или #карбамазепин.200 мг/сут с повышением до 600–1200 мг/сут.
- B2Или луразидон.
- C4Или ЭСТ.
Смешанная мания10
- B2Первый выбор — оланзапин, зипрасидон, карипразин или вальпроевая кислота.
- B2Уже получающим нормотимик — присоединить оланзапин или зипрасидон.
- B2Недостаточный эффект оланзапина, зипрасидона или карипразина — присоединить вальпроевую кислоту, или монотерапия арипипразолом, или #палиперидон 3–12 мг/сут, или кветиапин с нормотимиком.
- C4Неэффективен второй этап — #клозапин 200–900 мг/сут.
- C4Или #габапентин 300–900 мг/сут (максимальная изученная доза 4800 мг/сут) с нормотимиком.
- C4Или #окскарбазепин (обычно 900–1800 мг/сут, диапазон 300–2400) с лития карбонатом.
- B2Или рисперидон 1–6 мг/сут.
- B2Или АПП.
- C3Или ЭСТ.
- C4Неэффективен третий этап — #топирамат: старт 25–50 мг/сут, терапевтическая доза 100–300 мг/сут, максимальная изученная 600 мг/сут.
Длительная противорецидивная терапия5
- C5Всем пациентам с БАР для вторичной профилактики и поддержания эутимии — нормотимики или кветиапин.Выбор — по варианту течения, преобладающей полярности, соматоневрологическому статусу, противопоказаниям и эффективности препарата в остром периоде. В период подбора — повторный приём психиатра ежемесячно.
- C5Первый этап профилактики — если развилась фаза или субсиндромальные предрецидивные расстройства, после купирования оптимизировать терапию (повысить дозу нормотимика или АВП).
- C5Если оптимизация неэффективна — заменить нормотимик.
- C5При частичном эффекте к концу периода оценки — добавить второй нормотимик или АВП.Если эффективная доза плохо переносится, можно снизить её до переносимой; при полной утрате эффекта — сменить нормотимик.
- C5Второй этап — если препарат хорошо переносится и полностью подавляет фазы, продолжать неопределённо долго.Попытка отмены — не ранее 5 лет стабильной ремиссии и только по настойчивому желанию пациента или при планируемой беременности, если риск для плода выше пользы. После 2 лет устойчивой ремиссии — визиты раз в 3 месяца.
Континуальное и быстроциклическое течение4
- C5Исключить факторы, поддерживающие аффективную неустойчивость и учащение фаз.Злоупотребление алкоголем и ПАВ, нарушения функции щитовидной железы, коморбидные расстройства, приём препаратов, прежде всего антидепрессантов; попытка отмены антидепрессантов — первый шаг.
- C4При выборе нормотимика рассмотреть противоэпилептический препарат — при быстрой цикличности они эффективнее лития карбоната.
- C4При неэффективности первого нормотимика — сменить его или провести ЭСТ с последующей нормотимической терапией.При тяжёлом течении с короткими интермиссиями или континуальном течении ЭСТ целесообразна уже на ранних этапах; поддерживающая ЭСТ — при прошлой эффективности курса ЭСТ и неэффективности комбинаций нормотимиков. Наблюдение не реже 1 раза в месяц, эффективность оценивать по динамике фазообразования обычно за 6 месяцев и более.
- C4При частичном эффекте нормотимика — рассмотреть удлинение периода наблюдения на той же терапии или присоединение второго нормотимика.
Реабилитация и психотерапия8
- B2Всем пациентам — социально-реабилитационная работа и психотерапия для повышения эффективности лечения депрессивной фазы и снижения частоты рецидивов на профилактическом этапе.
- B2Пациентам и родственникам — психообразование о природе заболевания, течении, прогнозе и лечении, для повышения приверженности длительной противорецидивной терапии.
- B3В ремиссии или при лёгкой депрессии — групповой формат психообразования и психотерапии.
- C5При гипомании, депрессивной или смешанной фазе без психотических симптомов (в отдельных случаях и с ними) — индивидуальное психообразование.
- C5Интерперсональная психотерапия — в ремиссии, гипомании, при лёгкой или средней депрессии.
- C5Классическая КПТ — в ремиссии, гипомании, при лёгкой и средней депрессии и нетяжёлых смешанных состояниях.
- C5Терапия осознанностью — в ремиссии, гипомании, при лёгкой и средней депрессии и нетяжёлых смешанных состояниях, в том числе для снижения риска рецидивов и суицида.
- C5Диалектическая поведенческая терапия — в ремиссии, гипомании, при лёгкой и средней депрессии и нетяжёлых смешанных состояниях, в том числе для снижения риска суицида.