Беременность и лактация

• Со всеми женщинами детородного возраста с психическим расстройством обсуждают контрацепцию и планы на беременность, влияние беременности и родов на течение болезни (включая риск рецидива) и влияние лечения на плод (NICE CG192, 1.2.1).
• По КР РФ (депрессия, БАР) женщинам детородного возраста без надёжной контрацепции перед назначением терапии рекомендуется тест на беременность.
• При депрессии у беременных, кормящих и планирующих беременность предпочтительна психотерапия, если нет строгих показаний к фармакотерапии (КР 301_3).
• Если препарат нужен (NICE CG192, 1.4.12): выбирают препарат с наименьшим риском с учётом прошлого ответа женщины, минимальную эффективную дозу (недостаточная доза тоже подвергает плод воздействию, но не лечит мать), один препарат вместо нескольких. Дозы в беременность может понадобиться менять.
• При выявленной беременности не отменяют препарат резко: это грозит синдромом отмены и рецидивом, а воздействие в первые недели уже произошло. Решение принимают быстро, но взвешенно, по возможности вместе с акушером-гинекологом.
• Послеродовой период — время наибольшего риска рецидива (особенно при БАР и послеродовом психозе в анамнезе): план лечения на этот период составляют заранее.

Источники: 145

• Вальпроат. По инструкции РФ противопоказан в период беременности при лечении и профилактике БАР. Женщинам с детородным потенциалом его назначают только при неэффективности или непереносимости других средств и при соблюдении всех условий программы предотвращения беременности: тест на беременность до начала, надёжная контрацепция без перерывов, пересмотр терапии не реже раза в год. При планировании беременности вальпроат по возможности заменяют до зачатия (инструкция РФ, NICE CG192, 1.4.27–1.4.28). По данным, приведённым в инструкции РФ, частота врождённых пороков при монотерапии вальпроатом в беременность — около 10% (10,73% в метаанализе), задержки раннего развития — до 30–40% детей.
• Вальпроат у мужчин. EMA (2024) рекомендует предупреждать мужчин на вальпроате о возможном риске нарушений нейроразвития у детей, зачатых на фоне лечения или в течение 3 месяцев после его отмены (данные ограничены), обсуждать эффективную контрацепцию для пациента и партнёрши и регулярно пересматривать терапию, особенно при планировании зачатия.
• Карбамазепин. NICE не рекомендует его для лечения психических расстройств у женщин, планирующих беременность (1.4.30). Кроме тератогенности, он как индуктор ферментов снижает надёжность гормональной контрацепции.
• Пролактин. У женщин на антипсихотиках, повышающих пролактин, при планировании беременности определяют пролактин: гиперпролактинемия снижает вероятность зачатия. При повышении рассматривают переход на препарат, не повышающий пролактин (NICE CG192, 1.4.22). Верно и обратное: при переводе на такой препарат фертильность может восстановиться неожиданно, о контрацепции предупреждают.
• Фолиевая кислота. При приёме вальпроата инструкция РФ рекомендует начать фолиевую кислоту 5 мг/сут ещё до беременности, но оговаривает, что от пороков, вызванных вальпроатом, она не защищает. В британской практике 5 мг/сут назначают женщинам на любых противоэпилептических препаратах (Maudsley).
• Литий. Если женщина на литии планирует беременность, решение о продолжении, постепенной отмене или переходе на антипсихотик принимают заранее (см. ниже).

Источники: 13610

• Сертралин — один из наиболее изученных СИОЗС в беременность и при грудном вскармливании. Если антидепрессант начинают во время беременности и нет прошлого опыта ответа на другой препарат, его обычно рассматривают первым (Maudsley).
• Пароксетин. Приём в I триместре связан с небольшим ростом частоты пороков сердца. Начинать его при планировании и во время беременности не рекомендуют. Если женщина уже стабильна на пароксетине, вопрос о замене решают индивидуально: переход в середине беременности сам несёт риск рецидива.
• ППГН (персистирующая лёгочная гипертензия новорождённого). Метаанализ Grigoriadis и соавт. (BMJ, 2014): приём СИОЗС в поздние сроки связан с ростом риска (ОШ 2,5), приём в ранние сроки — нет. Абсолютная разница — 2,9–3,5 случая на 1000 детей, то есть один дополнительный случай на 286–351 женщину, принимавшую СИОЗС в поздние сроки. Абсолютный риск остаётся низким.
• Неонатальный адаптационный синдром. Беспокойство, тремор, раздражительность, трудности кормления, дыхательные нарушения у новорождённого после приёма СИОЗС и СИОЗСН в III триместре. Обычно лёгкий и проходит за несколько дней; о приёме препарата сообщают неонатологу. NICE отдельно выделяет в этом отношении пароксетин и венлафаксин (1.4.16).
• Кровотечение. MHRA отмечает небольшое повышение риска послеродового кровотечения при приёме СИОЗС и СИОЗСН в последний месяц перед родами (NICE CG192, 1.4.16) — акушеру сообщают.
• ТЦА. Данных о тератогенности меньше, чем для СИОЗС, и явного сигнала нет. Ограничения — антихолинергические эффекты, ортостатическая гипотензия, опасность при передозировке, неонатальный синдром отмены.
• Гидроксизин по инструкции РФ противопоказан при беременности, включая период родов, и при грудном вскармливании.

Источники: 16813

• Данных о безопасности антипсихотиков в беременность мало (NICE CG192, 1.4.21), убедительного сигнала крупных пороков для распространённых препаратов нет. Если женщина стабильна на антипсихотике и без него вероятен рецидив, лечение продолжают (1.4.23).
• Метаболика. При выборе учитывают риск гестационного диабета и чрезмерной прибавки массы (1.4.20). Всем беременным на антипсихотиках контролируют массу тела, проводят скрининг на гестационный диабет и предлагают глюкозотолерантный тест (1.4.24–1.4.25). Особенно это касается оланзапина, клозапина и кветиапина.
• Депо-формы не назначают женщинам, которые планируют беременность, беременны или собираются кормить грудью, если только женщина уже хорошо отвечает на депо и раньше плохо принимала таблетки (1.4.26).
• Новорождённый. Приём антипсихотиков в III триместре может вызывать у новорождённого экстрапирамидные симптомы и симптомы отмены. Поэтому используют минимальную эффективную дозу и предупреждают неонатолога.
• Клозапин. Впервые в беременность его назначают только при отсутствии альтернативы. Если женщина стабильна на клозапине (обычно это резистентное течение), замена препарата сама несёт высокий риск рецидива, поэтому решение принимают индивидуально по общему правилу NICE (1.4.23), а не отменяют клозапин автоматически. На него распространяются все метаболические риски (контроль массы тела и гестационного диабета). Грудное вскармливание на клозапине не рекомендуют (NICE CG192, 1.9.8).

Источники: 16

Вальпроат. Противопоказан в период беременности при БАР (инструкция РФ). NICE не рекомендует его женщинам, которые планируют беременность, беременны или собираются кормить грудью (1.4.27). Если беременность наступила на вальпроате, женщина немедленно обращается к врачу для пересмотра терапии (инструкция РФ); NICE в этом случае рекомендует препарат отменить (1.4.29).

Литий.

• По инструкции РФ (Седалит) литий противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания, поэтому продолжение лечения — применение вне инструкции: решение, информированное согласие и обоснование фиксируют в документации.
• Когортное исследование Patorno и соавт. (NEJM, 2017; 1,3 млн беременностей): пороки сердца у 2,41% детей после приёма лития в I триместре против 1,15% без воздействия (скорректированный ОР 1,65). Риск зависел от дозы: до 600 мг/сут ОР 1,11, выше 900 мг/сут — 3,22. Риск аномалии Эбштейна ниже, чем считалось раньше.
• NICE (1.4.33–1.4.36): планирующим беременность и беременным литий назначают, только если антипсихотики оказались неэффективны. Если женщина забеременела на литии и её состояние хорошее, рассмотреть постепенную отмену за 4 недели; если состояние плохое или риск рецидива высок — постепенный перевод на антипсихотик, либо отмена лития с возобновлением во II триместре (если женщина не планирует кормить грудью и литий раньше помогал лучше других препаратов), либо продолжение лития, если антипсихотик вряд ли будет эффективен.
• Если литий продолжают (NICE CG192, 1.4.37): концентрация раз в 4 недели, с 36-й недели еженедельно; доза под целевой диапазон (клиренс лития в беременность растёт, после родов быстро падает); достаточное потребление жидкости; роды в стационаре; в родах — контроль концентрации лития и водного баланса, литий на время родов отменяют и проверяют концентрацию через 12 часов после последней дозы.
• Обычно рекомендуют прицельную эхокардиографию плода (Maudsley).

Ламотриджин.

• По порокам развития данные благоприятнее, чем для вальпроата и карбамазепина. Общая оценка для противоэпилептических препаратов по инструкции РФ: риск пороков у потомства повышен в 2–3 раза относительно популяционных примерно 3%.
• Концентрация ламотриджина до, во время беременности и после родов сильно меняется, её часто контролируют (NICE CG192, 1.4.32). В беременность клиренс растёт и доза может потребоваться выше; после родов её возвращают, иначе растёт риск токсичности.

Карбамазепин. Не назначают для лечения психических расстройств при планировании беременности и во время неё; если женщина уже принимает его, обсуждают отмену (NICE CG192, 1.4.30–1.4.31).

КР РФ. В приложении КР 675_2 первые 3 месяца беременности и период лактации указаны как относительные противопоказания для лития, карбамазепина и вальпроата, беременность и лактация — для ламотриджина.

Источники: 1569101112

• NICE: бензодиазепины в беременность и послеродовом периоде не назначают, кроме короткого лечения выраженной тревоги и ажитации; женщинам, которые планируют беременность, беременны или кормят, рассматривают их постепенную отмену (NICE CG192, 1.4.18–1.4.19).
• Приём перед родами: синдром «вялого ребёнка» (гипотония, угнетение дыхания, плохое сосание) и неонатальный синдром отмены. Ранние сообщения о повышении частоты расщелин нёба в более поздних крупных исследованиях в целом не подтвердились, хотя данные неоднородны (Maudsley).
• Если нужна неотложная седация беременной, выбирают антипсихотик или бензодиазепин с коротким периодом полувыведения в минимальной дозе; в перинатальном периоде ведение согласуют с педиатром и анестезиологом (NICE CG192).
• Резкая отмена длительно принимаемого бензодиазепина опасна и для матери (судороги), поэтому отменяют постепенно.

Источники: 16

Общий подход.

• Женщин с психическими расстройствами поощряют кормить грудью, если они не принимают карбамазепин, клозапин или литий; вальпроат женщинам детородного возраста при психических расстройствах в принципе не рекомендуют (NICE CG192, 1.9.8). Решение о способе кормления остаётся за женщиной.
• Если мать кормит на психотропных препаратах, за ребёнком наблюдают на предмет нежелательных эффектов (NICE CG192, 1.9.11): на практике оценивают сонливость, сосание, раздражительность, прибавку массы. Особая осторожность — у недоношенных и детей первых недель жизни, у которых выведение препаратов незрелое.
• Во многих инструкциях РФ грудное вскармливание указано как противопоказание или требует прекращения кормления, поэтому инструкцию конкретного препарата сверяют, а решение и согласие матери записывают.

Относительная доза для ребёнка (RID). Доза, получаемая ребёнком с молоком (мг/кг/сут), в процентах от материнской дозы (мг/кг/сут). По общепринятому ориентиру RID ниже 10% обычно считают приемлемой, но это не гарантия безопасности: важны период полувыведения у ребёнка, активные метаболиты и его зрелость. Актуальные данные по каждому препарату — в базе LactMed (NIH).

По препаратам (LactMed, Maudsley):

• Сертралин: в молоко переходит мало, в крови ребёнка обычно низкие или неопределяемые концентрации. Из антидепрессантов при кормлении обычно предпочтителен. Пароксетин тоже переходит мало.
• Флуоксетин (долгоживущий активный метаболит норфлуоксетин) и циталопрам дают более высокое воздействие на ребёнка; описаны раздражительность и сонливость, при начале лечения у кормящей их обычно не выбирают первыми.
• Литий: концентрации в молоке могут быть высокими, есть риск токсичности для ребёнка (NICE CG192, 1.4.34). Если мать всё же кормит, это возможно только при совместном наблюдении с педиатром и контроле состояния ребёнка.
• Ламотриджин переходит в молоко в заметном количестве; за ребёнком наблюдают (сыпь, сонливость, плохое сосание).
• Антипсихотики: уровень в молоке зависит от препарата (NICE CG192, 1.9.10). По кветиапину и оланзапину данные относительно благоприятные; клозапин не рекомендуют из-за риска агранулоцитоза у ребёнка.
• Бензодиазепины: предпочтительны препараты с коротким периодом полувыведения в минимальной дозе; длительно действующие (например, диазепам) накапливаются у ребёнка и вызывают седацию.

Источники: 167

• Послеродовой психоз — неотложное состояние, чаще в первые 2 недели после родов. При внезапном появлении симптомов нужна немедленная оценка психиатром (NICE CG192, 1.5.12: в течение 4 часов после направления); к женщинам с тяжёлым психическим расстройством в анамнезе или с тяжёлым перинатальным расстройством у родственников первой степени в эти 2 недели особенно внимательны (1.5.11). Оценивают риск для матери и ребёнка и решают вопрос о госпитализации; исключают органическую и соматическую причину.
• Лечение мании или психоза в послеродовом периоде — по рекомендациям для соответствующего расстройства (NICE CG192, 1.8.17–1.8.20) с учётом грудного вскармливания (см. «Лактация»: при кормлении грудью NICE не рекомендует литий, клозапин и карбамазепин).
• Послеродовая депрессия лечится как депрессия (КР 301_3); у кормящей из СИОЗС предпочтителен сертралин (см. «Лактация»).
• Профилактика при БАР. В метаанализе Wesseloo и соавт. (2016) послеродовой рецидив при БАР развился у 66% женщин, не получавших профилактики во время беременности, и у 23% получавших её. После изолированного послеродового психоза в анамнезе авторы обсуждают профилактику, начатую сразу после родов, без воздействия на плод. План на послеродовой период составляют заранее.

Источники: 1245