Пожилые пациенты

• Фармакокинетика. Снижаются почечный клиренс и печёночный метаболизм, растёт доля жировой ткани. Липофильные препараты (большинство психотропных) и их активные метаболиты выводятся дольше и накапливаются: у пожилых период полувыведения гидроксизина в инструкции РФ — около 29 часов.
• Фармакодинамика. Выше чувствительность к антихолинергическому, седативному и гипотензивному действию и к экстрапирамидным эффектам.
• Полипрагмазия и взаимодействия. Пожилой пациент часто получает препараты от нескольких специалистов. По 1094н назначение пяти и более препаратов одновременно или более десяти за месяц в амбулаторных условиях проводится через врачебную комиссию (см. «Правовая рамка назначений в РФ»).
• КР 617_5. У пациентов с когнитивными расстройствами по возможности отменяют препараты с негативным действием на когнитивные функции (УУР C, УДД 1): препараты с антихолинергическими свойствами, ТЦА, нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, антигистаминные системного действия. Применение STOPP/START и критериев Бирса показало, что назначение антихолинергических препаратов в большинстве случаев не оправдано.

Источники: 1515

Общее правило: начать с половины обычной стартовой дозы или меньше, повышать медленнее и оценивать эффект не раньше, чем при обычной титрации. Ниже — то, что прямо указано в инструкциях РФ и КР:

Литий. У пожилых снижен почечный клиренс, чаще сопутствуют диуретики, иАПФ и НПВС: обычно нужны меньшие дозы и более частый контроль концентрации, креатинина и натрия; токсичность возможна при концентрациях в «терапевтическом» диапазоне (Maudsley).

Источники: 158910111213141516

Шкала ACB (Anticholinergic Cognitive Burden, Boustani и соавт., 2008). Препарат получает 1 балл (возможное антихолинергическое действие) или 2–3 балла (клинически значимое). Баллы всех принимаемых препаратов суммируют; сумма 3 и более обычно считается клинически значимой.

3 балла (из применяемых в психиатрии): амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, пароксетин, хлорпромазин, клозапин, оланзапин, кветиапин, гидроксизин, тригексифенидил. Сюда же попадают многие непсихиатрические препараты: оксибутинин, солифенацин, толтеродин, дифенгидрамин. Левомепромазин и хлорпротиксен в американские шкалы не входят (в США их не применяют), но по фармакологии обладают выраженным холинолитическим действием.

Почему это важно. В исследовании MRC CFAS (Fox и соавт., 2011; 13 004 человека 65 лет и старше) приём препаратов с определённым антихолинергическим действием был связан с большим снижением MMSE за 2 года, а двухлетняя смертность была выше и при определённой, и при возможной антихолинергической активности. Клинически это задержка мочи, запор, сухость во рту, нарушение аккомодации, тахикардия, спутанность и делирий.

Что делать. Считать суммарную нагрузку при каждом пересмотре терапии. Не назначать корректоры (тригексифенидил, бипериден) профилактически: КР 451_3 это не рекомендуют (УУР C, УДД 5), а критерии Бирса не рекомендуют их для профилактики и лечения экстрапирамидных симптомов на антипсихотиках. КР 617_5 (раздел о деменции с тельцами Леви) указывают, что солифенацин, оксибутинин и толтеродин способны ухудшить когнитивные нарушения из-за центрального холинолитического действия.

Источники: 123457

• Критерии Бирса (2023): при падениях или переломах в анамнезе избегать противоэпилептических средств, антипсихотиков, бензодиазепинов, Z-препаратов, антидепрессантов (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСН) и опиоидов, если нет более безопасной альтернативы; противоэпилептические средства при этом допускаются для лечения эпилепсии и аффективных расстройств. Избегать сочетания трёх и более препаратов, действующих на ЦНС: риск падений растёт.
• Механизмы: седация, ортостатическая гипотензия (ТЦА, низкопотентные нейролептики, кветиапин, клозапин, тразодон), экстрапирамидные нарушения, гипонатриемия, ночная спутанность.
• Практически: измерять АД лёжа и стоя до назначения и при титрации; спрашивать о падениях и головокружении на каждом визите; снотворное и седативное — в минимальной дозе и на ночь, а не дробно в течение дня.

Источники: 1

• Гипонатриемия. Критерии Бирса (2023): СИОЗС, СИОЗСН, ТЦА, миртазапин, карбамазепин, окскарбазепин, диуретики применять с осторожностью; натрий контролируют при начале лечения и изменении дозы. Возраст — один из главных факторов риска; гипонатриемия проявляется слабостью, спутанностью, падениями. Подробно — на странице «Безопасность психофармакотерапии».
• QT. Возраст старше 65 лет — фактор риска удлинения QT. Для циталопрама после 65 лет максимальная доза — 20 мг/сут (инструкция РФ; FDA, 2011 — уже после 60 лет), для эсциталопрама после 65 лет — 10 мг/сут (инструкция РФ). ЭКГ до назначения ТЦА, антипсихотиков и сочетаний препаратов, удлиняющих QT.

Источники: 181011

Исключения для бензодиазепинов по Бирсу: эпилептические приступы, нарушение поведения в фазе быстрого сна, отмена бензодиазепинов и алкоголя, тяжёлое генерализованное тревожное расстройство, анестезия при процедурах. STOPP v3 отдельно указывает на приём бензодиазепинов 4 недели и дольше и на сочетание двух и более препаратов с антимускариновым действием.

Источники: 125679

• Смертность. Антипсихотики, и типичные, и атипичные, повышают риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность у пожилых с деменцией; больше всего — типичные, особенно в высоких дозах (КР 617_5).
• Деменция (КР 617_5). Атипичные антипсихотики в минимальных эффективных дозах — только при неэффективности максимальных доз базисной терапии и немедикаментозных методов, после исключения соматических и лекарственных причин психоза (УУР B, УДД 1). По комментарию КР: при отсутствии эффекта за 5–7 дней препарат меняют, курс 3–4 недели, затем постепенная отмена; при возврате симптомов — длительный приём с регулярным пересмотром.
• Рисперидон имеет в инструкции РФ показание «кратковременное (до 6 недель) лечение непрекращающейся агрессии при деменции альцгеймеровского типа средней и тяжёлой степени». При сосудистой и смешанной деменции риск цереброваскулярных осложнений выше, и инструкция не допускает рисперидон при деменции любого типа, кроме альцгеймеровской.
• Деменция с тельцами Леви. Выраженная гиперчувствительность к нейролептикам. При угрожающем возбуждении — только малые дозы #клозапина или #кветиапина; другие антипсихотики не рекомендуются (КР 617_5, УУР C, УДД 4).
• Делирий (КР 742_1). Антипсихотики для лечения делирия, не связанного с ПАВ, не рекомендуются (УУР C, УДД 3). Если поведение нельзя скорректировать иначе и есть непосредственная угроза жизни и здоровью, антипсихотик назначают в минимальной дозе на максимально короткий срок (УУР C, УДД 5). Бензодиазепины при делирии не рекомендуются (УУР B, УДД 2).
• Депрессия при когнитивных расстройствах (КР 617_5). Антидепрессанты с низким антихолинергическим потенциалом при неэффективности немедикаментозных мер (УУР B, УДД 1); ТЦА с выраженным холинолитическим действием не рекомендуются.

Источники: 5613

• При каждом визите сверять полный список препаратов, в том числе назначенных другими врачами и купленных без рецепта (антигистаминные «для сна», комбинированные препараты от простуды с дифенгидрамином).
• Критерии STOPP/START (v3) работают в обе стороны: STOPP ищет лишнее и опасное, START — пропущенное нужное (например, неназначенный антидепрессант при стойкой депрессии средней и тяжёлой степени).
• Бензодиазепины и Z-препараты после длительного приёма отменяют постепенно, в течение недель и месяцев; резкая отмена опасна судорогами и делирием.
• Антипсихотик, назначенный при деменции «на время», через несколько недель пытаются снизить и отменить (КР 617_5).

Источники: 125