Смена антипсихотиков и переход на пролонги

• Смена при недостаточной эффективности — только после 4–6 недель терапии в оптимальной дозе при хорошей переносимости (C5). Промежуточный шаг — довести дозу до максимальной по инструкции РФ.
• Если типичный антипсихотик неэффективен, пациента переводят на атипичный (B2).
• Если на типичном антипсихотике есть эффект без выраженных побочных эффектов, смена на атипичный не рекомендуется (C5).
• Если ЭПС сохраняются несмотря на коррекцию, пациента переводят на препарат с лучшей неврологической переносимостью. При поздней дискинезии, когда отменить антипсихотик нельзя, — на клозапин или кветиапин.
• Если не помог и второй курс, психоз расценивают как терапевтически резистентный, и дальше действуют по алгоритму резистентной шизофрении.
• При замене типичного антипсихотика на атипичный из-за стойкой негативной симптоматики смена должна быть перекрёстной, с оценкой риска обострения.

Источники: 1

Метаанализ 9 РКИ (1416 пациентов) не нашёл различий в клинических исходах между немедленной и постепенной отменой прежнего антипсихотика (Takeuchi и соавт., 2017). Поэтому стратегию выбирают по фармакологии пары и по состоянию пациента, а не по «правильности»:

• Резкая замена допустима, если прежний препарат слабо действует на холино-, гистамино- и дофаминовые рецепторы и принимался недолго, если нужно срочно уйти от опасного побочного эффекта (ЗНС, агранулоцитоз, тяжёлая метаболическая или сердечная проблема) или если у нового препарата длинный разгон, а старый можно отменить без рикошета.
• Перекрёстная титрация — основной вариант. Прежний препарат снижают за 1–4 недели и параллельно наращивают новый.
• «Плато» — новый препарат доводят до целевой дозы, затем постепенно снижают прежний. Её выбирают при высоком риске обострения, при уходе с клозапина, оланзапина, кветиапина и низкопотентных фенотиазинов, при переходе на частичный агонист (арипипразол, карипразин).

Цена перекрёстной схемы и «плато» — временная полипрагмазия. Её нужно довести до конца: частая ошибка — пациент надолго остаётся на двух антипсихотиках.

Источники: 123

Источники: 1313

Источники: 136811121314

Таблица 2 приложения А3.2 КР «Шизофрения» (451_3). В КР есть оговорка: хлорпромазиновые эквиваленты не всегда верно отражают дозы атипичных антипсихотиков, поэтому дополнительно нужно смотреть оланзапиновые.

В таблице КР также есть брекспипразол, зипрасидон, сертиндол и тиоридазин. Амисульприда, сульпирида, левомепромазина, зуклопентиксола и флупентиксола в ней нет.

Насколько это приблизительно:

• Оланзапиновые эквиваленты для атипичных антипсихотиков в основном совпадают с методом минимальной эффективной дозы (Leucht и соавт., 2014: арипипразол 1,33, клозапин 40, луразидон 5,33, кветиапин 20). Разные методы (минимальная эффективная доза, средняя доза в РКИ, DDD ВОЗ, экспертный консенсус Gardner и соавт., 2010) дают заметно разные коэффициенты, сильнее всего для кветиапина, клозапина и низкопотентных препаратов.
• Две колонки таблицы КР не вполне согласуются между собой: 1 мг оланзапина приравнен к 38,9 мг хлорпромазина, а 100 мг хлорпромазина — к 3 мг оланзапина (по первой колонке было бы около 2,6 мг). Для галоперидола в КР 0,6, у Leucht и соавт. (2014) — 0,53. Поэтому пересчитывать одну колонку через другую не стоит.
• Эквиваленты нельзя переносить на максимальные дозы. Новый препарат титруют по его собственной инструкции и по клинике, а не по формуле.
• Практический смысл таблиц — оценить суммарную антипсихотическую нагрузку при полипрагмазии и примерно сопоставить дозы при документировании.

Источники: 145

• При длительной терапии шизофрении для профилактики рецидивов КР рекомендуют пролонгированные формы (C4). По эффективности они не отличаются от таблеток, но надёжнее обеспечивают непрерывность лечения.
• Обычно лечение начинают в стационаре после купирования острой симптоматики: на фоне таблеток вводят пролонг в минимальной дозе. Если в течение 1-й недели препарат переносится, дозу пролонга повышают, а таблетки отменяют. Корректоры, если пациент их получал, не отменяют.
• После стабилизации дозу можно снижать двумя способами: уменьшать разовую дозу или увеличивать интервал. Удлинять интервал нельзя у рисперидона и палиперидона.
• Недостатки пролонгов: терапия менее гибкая, подбор дозы идёт долго, при побочных эффектах (в том числе ЗНС) препарат долго выводится, возможны местные реакции.

Источники: 1

Ориентировочные эквиваленты пролонгов по КР:

• флупентиксол 40 мг раз в 2 недели;
• флуфеназин 25 мг раз в 2 недели;
• галоперидол 100 мг раз в 4 недели;
• зуклопентиксол 200 мг раз в 2 недели;
• рисперидон 37,5 мг раз в 2 недели;
• палиперидон 75 мг раз в 4 недели или 263 мг раз в 3 месяца;
• арипипразол 400 мг раз в 4 недели.

КР оговаривают, что эти эквиваленты нельзя переносить на максимальные дозы.

Оланзапина памоат (Зипрекса Адера) в РФ снят с регистрации.

Источники: 191015161718

Дозы ниже, переходы медленнее. У пожилых выше риск ортостатической гипотензии и падений при временном сочетании двух препаратов. Сильные холинолитики ухудшают когнитивные функции и провоцируют делирий. При деменции антипсихотики повышают смертность и риск инсульта, поэтому при смене нужно заново оценить, нужен ли антипсихотик вообще.

Источники: 6

Если пациент бросает курить (в том числе при госпитализации в некурящее отделение), концентрации клозапина и оланзапина растут. Если начинает курить снова, они падают. Это может выглядеть как «неэффективность» или «токсичность» нового препарата. Подробно — на странице «Лекарственные взаимодействия».

Источники: 7

• В первые недели — психический статус (рикошет, обострение, акатизия), сон, АД и пульс (ортостаз при сочетании двух препаратов).
• При переходе на препарат с более выраженным метаболическим профилем — масса тела, глюкоза, липиды по стандартному графику.
• При переходе на препарат с риском удлинения QT или при сочетании таких препаратов — ЭКГ. По КР интервал QT удлинён, если он больше 450 мс у мужчин и больше 470 мс у женщин.
• При переходе на клозапин — контроль лейкоцитов и нейтрофилов по инструкции.

Источники: 113