Смена и отмена антидепрессантов

По КР, если за 3–4 недели симптомы уменьшились меньше чем на 25–50% или препарат плохо переносится, нужно переходить ко второму курсу. Сначала исключают псевдорезистентность: неверный диагноз (в первую очередь БАР II и депрессию со смешанными чертами), недостаточную дозу, нерегулярный приём, соматические причины и употребление ПАВ.

• Если переносимость хорошая, доза сначала доводится до максимальной (КР, A1).
• Если повышать дозу нельзя, препарат меняют на антидепрессант того же класса или с другим механизмом действия (КР, A1).
• Прямых доказательств, что смена класса лучше смены внутри класса, нет: КР допускают оба варианта.
• Комбинации и аугментация относятся к третьему этапу КР. Их разбирают страницы расстройств.

Источники: 12

Способ перехода зависит от трёх вещей:

1. Период полувыведения отменяемого препарата. Долгий (флуоксетин, вортиоксетин) защищает от синдрома отмены, но растягивает взаимодействия. Короткий (пароксетин, венлафаксин) повышает риск отмены.
2. Фармакодинамика пары. Сочетание двух серотонинергических препаратов в перекрёстной титрации несёт риск серотониновой токсичности. ИМАО с СИОЗС, СИОЗСН и кломипрамином сочетать нельзя.
3. Фармакокинетика пары. Флуоксетин и пароксетин сильно, а флувоксамин по CYP1A2 и CYP2C19 заметно повышают концентрацию следующего препарата, особенно ТЦА.

Правило для большинства переходов: новый препарат начинают с низкой дозы, наращивают по переносимости и не держат обе полные дозы дольше, чем нужно.

Источники: 13

Сравнительных РКИ между стратегиями почти нет, рекомендации основаны на фармакологии и опыте. Перекрёстная титрация — наиболее частый вариант в амбулаторной практике. Её длительность и шаг подбирают по переносимости.

Источники: 3

Ориентир для препаратов, зарегистрированных в РФ. Дозы нового препарата приведены стартовые, дальнейшая титрация идёт по его инструкции.

Источники: 1371415161821

Необратимые неселективные ИМАО, по КР, ушли из клинической практики. Из ИМАО-А зарегистрирован пирлиндол (Пиразидол). Аурорикс (моклобемид) снят с регистрации. При этом ИМАО-подобными свойствами обладают линезолид и метиленовый синий, а МАО-Б блокирует селегилин.

Значения взяты из инструкций РФ на vidal.ru по состоянию на 30.09.2026. У дженериков сроки могут быть сформулированы иначе, поэтому сверяйте с инструкцией к конкретному препарату.

Источники: 17891011121314151617202122

Клиника. Для запоминания используют мнемонику FINISH (Berber, 1998):

• Flu-like — гриппоподобные симптомы, слабость, мышечные боли, потливость;
• Insomnia — бессонница, яркие сны;
• Nausea — тошнота, иногда рвота и диарея;
• Imbalance — головокружение, неустойчивость;
• Sensory — парестезии, ощущения «удара током» (brain zaps);
• Hyperarousal — тревога, раздражительность, ажитация.

Изредка отмена провоцирует гипоманию.

Сроки. Обычно начинается в первые дни после отмены, снижения дозы или пропуска нескольких доз (у пароксетина и венлафаксина — иногда даже при коротком перерыве в приёме). Чаще проходит за 1–2 недели. У части пациентов, особенно после многолетнего приёма, длится месяцами. NICE прямо требует предупреждать об этом пациентов.

Отличие от рецидива. Для синдрома отмены характерны начало в первые дни, соматические и сенсорные симптомы, которых не было в депрессии (головокружение, «удары током»), и быстрое улучшение (обычно в течение 1–3 суток) после возврата прежней дозы. Рецидив развивается позже и постепенно, в его картине повторяется исходная депрессия.

Частота. По метаанализу Henssler и соавт. (2024; 79 исследований, около 21 тыс. участников) симптомы, которые можно приписать именно отмене, возникают примерно у каждого шестого-седьмого пациента, тяжёлые — примерно у 3% (после отмены плацебо — около 0,6%). Ранние оценки «у половины и больше» основаны на опросах и выборках с высоким риском систематической ошибки.

Источники: 1256

• Препараты с коротким периодом полувыведения и антихолинергическим действием. По КР чаще всего — венлафаксин и пароксетин, реже всего — флуоксетин. Резкая отмена ТЦА даёт холинергический рикошет. По Henssler (2024) тяжёлые симптомы чаще возникали после имипрамина, пароксетина, венлафаксина и десвенлафаксина.
• Длительный приём (месяцы и годы), высокая доза.
• Синдром отмены в прошлом, в том числе при пропуске доз.
• Резкая отмена, в том числе самовольная, например при наступлении беременности.
• Вортиоксетин (период полувыведения около 66 ч) и флуоксетин обычно отменяются мягко. Агомелатин не вызывает серотонинового синдрома отмены.

Источники: 1516

КР. При плановом окончании профилактической терапии или вынужденном прекращении дозу снижают постепенно (B2). Период снижения — от нескольких дней до недель и месяцев в зависимости от дозы, длительности лечения, препарата и состояния пациента. При высоком риске синдрома отмены — максимально медленно. Единой длительности и конечной дозы КР не устанавливают.

Инструкции РФ:

• пароксетин — резкой отмены избегать, снижать постепенно в течение нескольких недель или месяцев по состоянию пациента; в клинических исследованиях дозу снижали на 10 мг/сут раз в неделю и после недели на 20 мг/сут отменяли;
• венлафаксин — снижать в течение нескольких недель или месяцев; после высоких доз, которые принимались больше 6 недель, — не быстрее чем за 2 недели;
• сертралин — резкой отмены избегать, снижать дозу как минимум 1–2 недели.

NICE NG222 (2022). Снижать ступенями, каждая ступень — доля предыдущей дозы (например, 50%). Ближе к концу шаги мельче. Темп подбирают по переносимости: при выраженных симптомах возвращаются к последней хорошо переносимой дозе и снижают медленнее.

Сроки перед отменой. По КР стабилизирующая (долечивающая) терапия после купирования эпизода длится 4–6 месяцев в прежней дозе (A1). Прекращать лечение после неё допустимо при нетяжёлых формах (лёгкий эпизод) или нечастых эпизодах (2 и меньше за 5 лет). При рекуррентном депрессивном расстройстве КР рекомендуют непрерывную профилактическую терапию не менее 3–5 лет в дозах, которые были эффективны (A2), а при частых рецидивах и тяжёлых эпизодах — в полной дозе.

Источники: 128914

• Лёгкий. Лекарства не нужны: объяснить пациенту, что симптомы временные.
• Умеренный. Симптоматическая терапия.
• Тяжёлый. Два равноценных варианта:
  1. возобновить антидепрессант в минимальной эффективной дозе или в дозе, на которой симптомов не было, и затем снижать медленнее и мельче;
  2. при отмене СИОЗС или СИОЗСН перейти на флуоксетин, через несколько недель отменить исходный препарат, а затем постепенно отменить флуоксетин. Для других групп — перейти на сходный препарат с более длинным периодом полувыведения по той же схеме.

Источники: 1

Идея. По данным ПЭТ связь дозы СИОЗС с занятостью переносчика серотонина гиперболическая: малые дозы уже занимают большую часть переносчиков. Поэтому одинаковые шаги в миллиграммах в конце отмены дают всё более резкие изменения на уровне мишени. Авторы предлагают снижать дозу долями от текущей, а не равными шагами. Конечные дозы при этом получаются намного ниже минимальной терапевтической, и отмена растягивается на месяцы.

Доказательства. Модель основана на фармакологии и данных ПЭТ. РКИ, которые напрямую сравнивали бы гиперболическую и линейную схемы, к моменту публикации не было. Пропорциональное снижение вошло в NICE NG222 (2022) и в Maudsley Deprescribing Guidelines (Horowitz, Taylor, 2024). КР конкретной схемы не дают, но при высоком риске синдрома отмены советуют максимально медленное снижение.

Практика в РФ:

• жидких форм СИОЗС и СИОЗСН практически нет, поэтому малые конечные дозы получают делением таблеток;
• таблетки и капсулы с пролонгированным высвобождением делить нельзя, если это не разрешено инструкцией;
• изготовление малых дозировок и использование содержимого капсул выходят за рамки инструкции.

Кому это нужно. Большинству пациентов хватает стандартного постепенного снижения. Медленная пропорциональная схема оправдана тем, у кого синдром отмены уже был, кто долго принимал пароксетин или венлафаксин и у кого не удались прошлые попытки отмены.

Источники: 124

Переходы делают медленнее, новый препарат начинают с меньших доз. У пожилых выше риск гипонатриемии на СИОЗС и СИОЗСН, падений при сочетании двух препаратов во время перекрёстной титрации и лекарственных взаимодействий. Предельные дозы у пожилых ниже: эсциталопрам — до 10 мг/сут, циталопрам — до 20 мг/сут, пароксетин — до 40 мг/сут, вортиоксетин — старт с 5 мг.

Источники: 39121619

Узнав о беременности, пациентки часто бросают антидепрессант сразу. Это грозит и синдромом отмены, и рецидивом. Решение о продолжении, смене или отмене принимают вместе с пациенткой, соотнося риск рецидива с риском для плода. Если препарат отменяют, то постепенно.

Источники: 1

Если на фоне антидепрессанта или при его смене появились признаки гипомании, это повод пересмотреть диагноз, а не менять антидепрессант. При депрессивном эпизоде со смешанными чертами и нарастании гипоманиакальных симптомов КР рекомендуют антидепрессант отменить.

Источники: 1