Одни и те же критерии для всех подрубрик F42; четвёртый знак уточняет, что преобладает.
А
Обсессии, компульсии или то и другое присутствуют в большинство дней на протяжении хотя бы двух недель.
Б
Обсессии (мысли, представления, образы) и компульсии (действия) обладают всеми четырьмя свойствами.
В
Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальному и личному функционированию, обычно потому, что отнимают много времени.
Исключить
Обсессии и компульсии не вытекают из другого психического расстройства, например шизофрении и родственных расстройств (F20–F29) или аффективных расстройств (F30–F39).
Диагностические критерии
Отдельных критериев нет. Выполнены критерии F42, и в картине преобладают компульсивные действия.
Взрослые · версия 650_2 · размещена 10 апреля 2025 · Российское общество психиатров
Обследование12
Жалобы и анамнез3
A2Всем пациентам с диагностированным ОКР — оценка риска самоповреждающего и суицидального поведения, особенно при симптомах депрессии.Колумбийская шкала суицидального риска; учитывать влияние компульсий на поведение пациента и окружения, коморбидные расстройства и психосоциальные факторы.
C3Всем пациентам для первичной диагностики — целенаправленный опрос и скрининг симптомов ОКР в психическом статусе и анамнезе на первичном приёме врача-психиатра.Группы риска: депрессия, тревога, злоупотребление алкоголем и ПАВ, дисморфофобия, расстройства приёма пищи. Для скрининга с оценкой выраженности — шкала Йеля — Брауна (Y-BOCS).
C5Скрининг симптомов ОКР у пациентов дерматологических клиник, у которых повреждения кожи могут сопровождать психическое расстройство или быть вторичными по отношению к нему.
Физикальное обследование1
C3Физикальное обследование всех пациентов с подозрением на ОКР — исключение соматических заболеваний, выявление следов самоповреждений (в том числе самопорезов с учётом давности), оценка соматического статуса.Прежде всего поиск повреждений кожи и слизистых, связанных с навязчивыми действиями и ритуалами.
Лабораторные исследования3
C5Всем пациентам — общий (клинический) анализ крови развёрнутый и общий анализ мочи при первичном обследовании перед назначением терапии, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев.
C5Всем пациентам — биохимический анализ крови общетерапевтический (электролиты, глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок, билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, С-реактивный белок, липидный профиль) и ТТГ, свободный Т3 — в те же сроки.
C5При поступлении в стационар — HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, к бледной трепонеме, к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
Инструментальные исследования3
C3ЭЭГ для исключения пароксизмальных состояний — при первичном обследовании и при поступлении в стационар.
C3МРТ головного мозга для исключения органического поражения — при первичном обследовании и при подозрении на органическое расстройство.
C4ЭКГ для исключения сопутствующей сердечно-сосудистой патологии — при первичном обследовании и при поступлении в стационар.
Иные исследования2
C3Всем пациентам — базовая оценка по шкале Йеля — Брауна (Y-BOCS) для оценки выраженности симптоматики и динамики в процессе терапии.
C5Всем пациентам при первичном обследовании — клинико-психологическое психодиагностическое обследование и/или патопсихологическое исследование для определения психологических и личностных особенностей и мишеней психотерапии.
Лечение32
Психофармакотерапия6
B2Психофармакотерапия показана при отсутствии мотивации на психотерапию, тяжёлой сопутствующей психиатрической патологии, злоупотреблении ПАВ, выраженном когнитивном снижении, затрудняющем психотерапию.У 40–60% пациентов остаются резидуальные симптомы даже после адекватных курсов.
A1Всем пациентам препараты первого выбора — антидепрессанты группы СИОЗС (эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, флуоксетин, сертралин); преимущества одного СИОЗС над другими не доказано.Дозы при ОКР обычно выше, чем при депрессии; эффект развивается позже (флуоксетин — не ранее 6–8 недель). Флуоксетин с 20 мг/сут, 20–60 мг/сут, максимум #флуоксетина 120 мг/сут; эсциталопрам с 10 мг/сут, максимум #эсциталопрама 60 мг/сут (дозы выше 20–30 мг изучены плохо); флувоксамин с 50 мг на ночь, +50 мг каждые 4–7 дней, 100–300 мг/сут, максимум #флувоксамина 450 мг/сут; пароксетин с 20 мг/сут, +10 мг в неделю, 20–60 мг/сут, максимум #пароксетина 100 мг/сут; сертралин с 50 мг/сут, +50 мг еженедельно, 50–200 мг/сут, максимум #сертралина 400 мг/сут. Циталопрам 20–60 мг/сут — вторая линия, осторожно выше 40 мг/сут из-за удлинения QT. Профилактический этап после первичного назначения СИОЗС — не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе. Флувоксамин 50–300 мг/сут может быть препаратом выбора при ОКР с дисморфофобией и патологическим гэмблингом. Дозы — по тексту КР; в таблице приложения А3 той же КР диапазоны иные: флуоксетин и пароксетин 40–60 мг/сут, эсциталопрам 10–20 мг/сут (максимум #40–60), циталопрам 20–40 мг/сут (максимум 60).
B2Кломипрамин — препарат второй линии при недостаточной эффективности СИОЗС.Начало с 25 мг на ночь, повышение на 25 мг каждые несколько дней до 100–150 мг/сут (обычно за 2 недели), в тяжёлых случаях до 250 мг/сут. Перед началом устранить гипокалиемию; нужен ЭКГ-мониторинг; снижает судорожный порог. Переносимость хуже, чем у СИОЗС.
C3#Венлафаксин (СИОЗСН) — препарат второй линии при недостаточной эффективности СИОЗС.Начало с 75 мг/сут (у чувствительных пациентов 37,5 мг), терапевтическая доза 75–225 мг/сут, повышение по 75 мг каждые 4–7 дней; максимум в тяжёлых случаях 375 мг/сут. Зарегистрированного показания при ОКР нет.
B3#Дулоксетин (СИОЗСН) — альтернативный препарат второй линии.Начало с 30 мг/сут, терапевтическая доза 60 мг/сут, максимум 120 мг/сут; данные получены на небольших выборках.
B2#Миртазапин 30–60 мг/сут — препарат второй линии при недостаточном эффекте СИОЗС или фармакокинетических конфликтах.Начало с 15 мг на ночь, терапевтическая доза 30–45 мг/сут, повышение на 15–30 мг через 1–2 недели; вся доза перед сном; максимальная изученная доза 60 мг/сут.
Терапевтическая резистентность — комбинации и дозы антидепрессантов3
C4При недостаточной эффективности монотерапии в резистентных случаях — комбинация кломипрамина с СИОЗС.Максимальные дозы в комбинации — с крайней осторожностью из-за риска серотонинового синдрома.
B2В резистентных случаях — парентеральное введение кломипрамина.В/м: с 25–50 мг, +25 мг ежедневно до 100–150 мг/сут. В/в капельно: с 50–75 мг 1 раз в сутки на 250–500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы за 1,5–3 ч, максимум 150 мг/сут; контроль АД (ортостатическая гипотензия). После улучшения ещё 3–5 дней в/в, затем переход на приём внутрь.
C5В резистентных случаях — повышение доз СИОЗС до максимальных.С тщательным мониторингом побочных эффектов, курс 4–12 недель. При неэффективности в исключительных случаях — дозы выше инструкции: #эсциталопрам до 60, #флувоксамин до 450, #флуоксетин до 120, #пароксетин до 100, #сертралин до 400 мг/сут; выше риск желудочно-кишечных и сексуальных побочных эффектов и серотонинового синдрома.
Терапевтическая резистентность — антипсихотики4
A1В резистентных случаях — присоединение #галоперидола, #рисперидона или #арипипразола к терапии СИОЗС.Ни один антипсихотик не зарегистрирован по этому показанию. #Галоперидол с 2 мг/сут, +2 мг каждые 3 дня до 10 мг/сут (максимум), в 2–3 приёма; #рисперидон с 0,5–1 мг/сут, обычно 2–4 мг/сут в 2 приёма (макс. 6); #арипипразол с 5 мг/сут, +5 мг раз в 2 недели, терапевтическая доза 10–15 мг/сут (макс. 20). Учитывать лекарственные взаимодействия с СИОЗС.
A2Вторая линия аугментации СИОЗС в резистентных случаях — #кветиапин, #оланзапин, #палиперидон.#Кветиапин с 25 мг/сут, +25 мг еженедельно до 200 мг/сут (макс. 600); #оланзапин с 5 мг/сут, +5 мг еженедельно до 10–15 мг/сут (макс. 20); #палиперидон с 3 мг/сут, +3 мг с интервалом 5 дней, обычно 6 мг/сут (макс. 9).
B2При неэффективности или непереносимости перечисленных антипсихотиков — #амисульприд как адъювант к СИОЗС.С 200 мг/сут, терапевтическая доза 200–600 мг/сут (максимальная изученная); дозу более 400 мг/сут делят на два приёма.
C4#Клозапин не рекомендуется при резистентном ОКР — нет убедительных данных об эффективности, возможно обострение симптомов ОКР.
Терапевтическая резистентность — противосудорожные и другие средства7
B2#Топирамат 50–400 мг/сут (в среднем 178 мг/сут) как альтернативная адъювантная к СИОЗС терапия.С 25 мг/сут, титрация по 50 мг еженедельно, терапевтическая доза 100–200 мг/сут в два приёма, максимум 400 мг/сут; минимальный курс 12 недель.
C4#Ламотриджин 100–200 мг/сут как адъювант к СИОЗС.Из-за риска сыпи — медленная титрация: 25 мг/сут 2 недели, 50 мг/сут на 3–4-й неделе, 100 мг на 5-й, с 6-й до 200 мг; максимум 400 мг/сут. Коррекция дозы при сочетании с ингибиторами или индукторами глюкуронидации.
B2#Габапентин 600 мг/сут для ускорения эффекта флуоксетина при его недостаточной эффективности.По 150 мг 4 раза в день, максимальная изученная доза 900 мг/сут; нежелательные эффекты в комбинации чаще.
C5#Ондансетрон 1–8 мг/сут в дополнение к СИОЗС — пациентам, которые не могут или не хотят принимать антипсихотики.С 1 мг/сут, терапевтическая доза 2–8 мг/сут однократно.
B2#Гранисетрон 2 мг/сут в дополнение к СИОЗС — пациентам, которые не могут или не хотят принимать антипсихотики.По 1 мг каждые 12 часов, максимум 2 мг/сут; альтернатива #ондансетрону при его неэффективности или непереносимости.
B2#Ацетилцистеин 600–3000 мг/сут как аугментация СИОЗС при резистентности.В несколько приёмов, курс 8–16 недель; при эффекте поддерживающая терапия может длиться более года.
B2#Мемантин 20 мг/сут как аугментация при резистентности к СИОЗС.С 5 мг/сут, +5 мг еженедельно, терапевтическая доза 10–20 мг/сут, максимум 20 мг/сут.
Немедикаментозные биологические методы3
A2Глубокая стимуляция мозга — только при полной резистентности к другим видам терапии, как «средство крайнего выбора».
B2Транскраниальная магнитная стимуляция — для дополнительной коррекции симптомов при фармакорезистентном ОКР.Предпочтение — высокочастотной (20 Гц) глубокой ТМС медиальной префронтальной и передней поясной коры с предварительной провокацией симптомов либо правосторонней ТМС дополнительной моторной области.
ЭСТ и нейрохирургические методики (в том числе «гамма-нож», капсулотомия) убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР не имеют и широко не применяются; исключение — ЭСТ при тяжёлой коморбидной депрессии и высоком суицидальном риске.
Психотерапия4
A1КПТ и её разновидность — экспозиция с предотвращением реакции (ERP) — монотерапия первой линии у фармакологически интактных пациентов с лёгким или умеренным дистрессом, без тяжёлой сопутствующей психиатрической патологии, а также у тех, кто откладывает или отвергает фармакотерапию.Возможна сразу после установления диагноза; эффективна и интернет-КПТ.
C2При недостаточной эффективности КПТ — биологическая обратная связь для снижения тревоги и обучения саморегуляции.Эффективнее в комбинации с психофармакотерапией.
B2При недостаточной эффективности КПТ — EMDR для снижения тревоги и обучения саморегуляции.
B1При умеренном или тяжёлом дистрессе или дезадаптации, тяжёлой сопутствующей психиатрической патологии — психотерапия в комбинации с психофармакотерапией.
Оценка эффективности и длительная терапия3
C3Всем пациентам на повторных приёмах — оценка эффективности каждого этапа лечения.Пересмотр схемы каждые 4–6 недель, но половине пациентов нужно 8–12 недель в дозах, близких к максимальным. Ответ — редукция балла Y-BOCS минимум на 25–35%; ремиссия — балл менее 14, выздоровление — менее 10–12. Курс психотерапии — 8 или 16 недель (сеансы 90–120 минут 2 или 1 раз в неделю).
C3При достижении эффекта (после 8–12 недель СИОЗС или последующих этапов) — продолжать терапию 1–2 года для профилактики рецидива.При тяжёлых симптомах и рефрактерности фармакотерапия может проводиться неопределённо долго.
B3При плановой или вынужденной отмене антидепрессантов — постепенное снижение дозы для профилактики синдрома отмены.
C5Всем пациентам — психотерапия с целью реабилитации (специфическая — КПТ, ERP; неспецифическая — семейное и кратковременное клинико-психологическое консультирование, терапия средой и др.).
Уровни: буква — убедительность рекомендации (A — сильная, B — условная, C — слабая), цифра — достоверность доказательств (1 — наивысшая, 5 — наименьшая). Знак # у препарата, как в КР, означает применение вне показаний инструкции. Здесь сжатый пересказ тезисов КР; перед назначением сверяйтесь с полным текстом по ссылке.
