Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство
Лечение построено по этапам: купирующая терапия (с первого по четвёртый этап при неэффективности), стабилизирующая и противорецидивная. Знак # перед препаратом, как в КР, означает применение вне зарегистрированных показаний или доз.
Обследование18
Жалобы и анамнез8
- C4При первичном или повторном депрессивном эпизоде — скрининг маниакальных симптомов для выявления депрессивного эпизода со смешанными чертами (субсиндромальной гипомании).
- C5Всем пациентам для первичной диагностики — первичный приём врача-психиатра с психопатологическим обследованием и оценкой риска суицидального поведения.
- C5Всем пациентам — целенаправленное выявление симптомов депрессии в психическом статусе.Многие пациенты изначально не жалуются на подавленность, ангедонию и потерю энергии, поэтому нужен целенаправленный расспрос.
- C5При выявленных симптомах депрессии — оценить соответствие критериям депрессивного эпизода и получить из анамнеза или документации сведения о прошлых депрессивных эпизодах.Для оценки тяжести и динамики — шкалы Гамильтона (HAM-D) и Монтгомери — Асберг (MADRS).
- C5При первичном или повторном депрессивном эпизоде — целенаправленный опрос о маниакальных, гипоманиакальных и смешанных эпизодах в анамнезе, чтобы исключить биполярное аффективное расстройство (F31).Для скрининга гипоманий в анамнезе целесообразна русскоязычная версия шкалы HCL-33.
- C5Для исключения экзогенных и соматогенных причин — тщательный сбор анамнеза о травмах, инфекциях головного мозга, соматических заболеваниях до начала депрессии и о приёме психоактивных веществ или лекарств, способных вызвать депрессивные симптомы.
- C5Пациентам, получающим терапию, — повторный приём врача-психиатра с оценкой эффективности лечения.
- C5В стационаре — ежедневный осмотр врачом-психиатром с наблюдением среднего и младшего персонала и оценкой эффективности терапии.
Физикальное обследование1
- C5Всем пациентам, кроме стандартного физикального обследования, — осмотр кожи на следы инъекций, чтобы исключить приём психоактивных веществ или препаратов, вызывающих депрессивные симптомы.
Лабораторные исследования4
- B2Биохимический общетерапевтический анализ крови (глюкоза, креатинин, общий белок, общий билирубин, АСТ, АЛТ) и липидный профиль — при первичном обследовании до терапии, при поступлении в стационар и в стационаре не реже 1 раза в месяц.
- B2При впервые диагностированном эпизоде или по клиническим и анамнестическим показаниям — ТТГ, свободный Т3 и свободный Т4 для исключения патологии щитовидной железы.
- C4Общий анализ мочи и развёрнутый общий анализ крови — при первичном обследовании до начала терапии, при поступлении в стационар и в стационаре не реже 1 раза в месяц.
- C4HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, к бледной трепонеме, к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 — при первичном обследовании, при поступлении в стационар и далее каждые 12 месяцев.
Инструментальные исследования1
- B3До начала лечения по клиническим или анамнестическим показаниям — ЭКГ, ЭЭГ, реоэнцефалография, транскраниальная допплерография с мониторированием, МРТ головного мозга (предпочтительно) или КТ.
Иные исследования4
- B2Всем пациентам в обязательном порядке — направленное клинико-анамнестическое обследование для выявления факторов риска суицида.Учитывать суицидальные мысли, намерения, планы и попытки в прошлом, доступ к средствам и их летальность, выраженную тревогу, ажитацию, импульсивность, психотические симптомы (императивные галлюцинации), употребление алкоголя и ПАВ, суицид в семье, отсутствие сдерживающих факторов. Целесообразна Колумбийская шкала (C-SSRS).
- C5При сопутствующих расстройствах личности и/или трудностях дифференциальной диагностики — первичный приём медицинского психолога с патопсихологическим (психодиагностическим) исследованием.
- C5До начала терапии — консультации терапевта, невролога, офтальмолога, женщинам — акушера-гинеколога; женщинам фертильного возраста без надёжной контрацепции — тест на беременность; мужчинам с жалобами на сексуальную сферу — уролог.
- C5При повторной госпитализации всем пациентам — те же консультации (терапевт, невролог, офтальмолог, акушер-гинеколог), тест на беременность и уролог по тем же показаниям.
Лечение64
Купирующая терапия, первый этап6
- A1Всем пациентам с ДЭ и РДР для купирования симптоматики и достижения ремиссии — антидепрессанты в эффективных дозах. Цель купирующей терапии — полная ремиссия.Начинать с минимальной эффективной дозы и повышать в пределах стандартных до ослабления симптомов. Если через 3–4 недели нет динамики или редукция симптомов лишь 25–50 % — повысить дозу до максимальной. Эффект обычно через 3–4 недели, у СИОЗС иногда лишь на 4–6-й или даже 8-й неделе. ТЦА не назначать при сердечно-сосудистых заболеваниях умеренной и выраженной тяжести, закрытоугольной глаукоме, гипертрофии простаты, когнитивных нарушениях, судорожных и делириозных состояниях. На агомелатине в начале лечения и при повышении дозы обязателен контроль билирубина, АСТ, АЛТ и щелочной фосфатазы; на венлафаксине — контроль артериального давления. Высокие дозы СИОЗС (циталопрам, эсциталопрам) могут удлинять QTc.
- A1Лёгкий ДЭ (обычно амбулаторно) — пероральные антидепрессанты: СИОЗС и другие антидепрессанты новых поколений (агомелатин, вортиоксетин).В некоторых случаях можно ограничиться психотерапией, психообразованием или социально-реабилитационными методами. Пациентам, не желающим принимать традиционные антидепрессанты, — #зверобоя трава.
- A1Умеренный ДЭ (амбулаторно, полустационарно или в стационаре; одиноким пациентам, живущим отдельно от родственников, предпочтительнее стационар или полустационар при добровольном согласии) — пероральные СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин.Препараты второго выбора — ТЦА (хуже переносимость), тразодон и миансерин; пипофезин и пирлиндол изучены лишь в открытых исследованиях. По возможности сочетать с психотерапией.
- A1Тяжёлый ДЭ без психотических симптомов (предпочтительно в стационаре) — антидепрессанты с широким спектром действия: СИОЗСН, миртазапин, ТЦА, которые при тяжёлой депрессии несколько эффективнее СИОЗС.В первую очередь СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин) или миртазапин, затем ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). СИОЗС, агомелатин и вортиоксетин — второй выбор. Амитриптилин и кломипрамин можно вводить в/м и/или в/в капельно. Психотерапия на первых этапах лечения тяжёлой депрессии, как правило, неэффективна.
- B1При высоком суицидальном риске — лечение в стационаре с рассмотрением быстрого проведения ЭСТ.При передозировке с суицидальной целью тяжелее последствия у ТЦА, венлафаксина и миртазапина, чем у СИОЗС.
- A1Тяжёлый ДЭ с психотическими симптомами (только в стационаре) — с первых дней антидепрессант широкого спектра действия (СИОЗСН, ТЦА, ТРЦА) в сочетании с атипичным антипсихотиком.При затруднённом приёме внутрь — антипсихотики в/м; при хорошей переносимости дозы быстро доводят до максимальных. Среди СИОЗС наиболее убедительны данные о флувоксамине.
Депрессия со смешанными чертами, первый этап8
- Монотерапия антидепрессантами при депрессии со смешанными чертами не должна использоваться — независимо от того, в рамках РДР, БАР II или БАР I возник эпизод.Эффективность антидепрессантов при депрессии в рамках БАР сомнительна, они могут вызвать или усилить маниакальную симптоматику и дестабилизировать настроение. Зарегистрированных для этого состояния препаратов нет; данные об атипичных антипсихотиках получены в основном при БАР.
- C5Всем пациентам с ДЭ со смешанными чертами — регулярное наблюдение за выраженностью гипоманиакальных симптомов и суицидальных тенденций.
- A2Не получающим терапию — атипичный антипсихотик: #луразидон 20–60 мг/сут.
- B2Или #зипрасидон 40–160 мг/сут.
- B2Или #карипразин 1,5–3 мг/сут.
- C4Если монотерапия антидепрессантом эффективна и гипоманиакальные симптомы не усиливаются — продолжать её до полной ремиссии.
- C5Если на монотерапии антидепрессантом гипоманиакальные симптомы усиливаются — отменить антидепрессант для предотвращения инверсии фазы.Наибольший риск инверсии у ТЦА и СИОЗСН, меньший — у СИОЗС.
- C4Если монотерапия антидепрессантом недостаточно эффективна — полностью его отменить.После отмены целесообразно назначить #луразидон, #зипрасидон или #карипразин.
Купирующая терапия, второй этап5
- A1Нет динамики или недостаточный эффект (редукция 25–50 %) за 3–4 недели — для преодоления псевдорезистентности повысить дозу антидепрессанта до максимальной.Сначала перепроверить диагноз, достаточность дозы и комплаентность.
- A3Или частично перейти на парентеральное введение (для ТЦА).
- A1Если повышать дозу нецелесообразно (например, из-за плохой переносимости) — сменить антидепрессант на препарат того же класса или с другим механизмом действия.Терапевтически резистентной считается депрессия после двух последовательных адекватных курсов монотерапии (в среднем по 3–4 недели) разными по структуре и механизму антидепрессантами с редукцией не более 50 % по шкале Гамильтона. В ряде случаев быстрый эффект может дать перевод на обратимый ИМАО-А пирлиндол.
- B2Смешанные черты, неэффективна монотерапия #луразидоном, #зипрасидоном или #карипразином — назначить неиспользованный препарат первой линии или #оланзапин 5–20 мг/сут.
- B2Смешанные черты, неэффективна монотерапия атипичным антипсихотиком — перевод на нормотимики (соли лития, вальпроевая кислота, #ламотриджин) или комбинация атипичного антипсихотика с нормотимиком.
Купирующая терапия, третий этап (резистентность)10
- A1При резистентности к монотерапии — комбинация антидепрессантов с комплементарным механизмом действия: ТЦА + СИОЗС; ингибитор обратного захвата моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) + антидепрессант, блокирующий альфа-2-ауторецепторы (миртазапин, миансерин).Возрастает риск взаимодействий, седации, прибавки веса, антихолинергических эффектов и ортостатической гипотензии. Избегать сочетания ИМАО-А с СИОЗС и другими серотонинергическими антидепрессантами (кломипрамин, венлафаксин) из-за риска серотонинового синдрома.
- B1Аугментация атипичным антипсихотиком: кветиапин, арипипразол, оланзапин (в сочетании с флуоксетином), #рисперидон 0,25–3 мг/сут.Арипипразол — старт 5 мг/сут, максимум 15 мг/сут. Кветиапин — старт 50 мг/сут с повышением до 100, 150, 300 мг/сут, не более 600 мг/сут. Оланзапин к флуоксетину — 5–10 мг/сут (доза 5 мг — вне режима, указанного в инструкции). #Рисперидон — старт 0,5 мг/сут. Растёт риск гиперпролактинемии, метаболических нарушений, лейкопении, седации, экстрапирамидных эффектов — тщательно взвешивать риск и пользу.
- B2Или #карипразин 1,5–3 мг/сут, #брекспипразол 0,5–3 мг/сут, #зипрасидон 40–160 мг/сут.#Карипразин — старт 1,5 мг/сут. #Брекспипразол — старт 0,5–1 мг, средняя доза 2 мг. #Зипрасидон — старт 20 мг; возможны акатизия и удлинение QTc.
- C4Или #амисульприд 50–200 мг/сут.Старт 50 мг с еженедельным повышением на 25 мг до 200 мг/сут либо фиксированно 50 мг/сут; основной побочный эффект — гиперпролактинемия.
- B1Аугментация солями лития (#лития карбонат) в дозе ≥ 800 мг/сут или до концентрации лития в сыворотке ≥ 0,5 ммоль/л.Курс 2–4 недели, при эффекте продолжать несколько месяцев. Узкий терапевтический диапазон — регулярный контроль концентрации лития; риск нейротоксичности, кардио-, нефро- и тиреотоксичности, серотонинового синдрома при сочетании с L-триптофаном.
- B2При дополнительных показаниях (тревога, фобии, ипохондрические и психотические симптомы) — аугментация типичным антипсихотиком: сульпирид.
- C4Или флупентиксол.
- A1Аугментация противоэпилептическими препаратами: #ламотриджин, старт 25 мг/сут с постепенным повышением до 200 мг/сут.
- B2Или #карбамазепин 400–800 мг/сут.
- C5Смешанные черты, антидепрессанты ранее не получал, неэффективны атипичный антипсихотик, нормотимик или их комбинация — комбинация атипичного антипсихотика с антидепрессантом, оланзапина с флуоксетином или нормотимика с антидепрессантом.Оланзапин с флуоксетином — с осторожностью при избыточном весе, ожирении, метаболическом синдроме. Не показана комбинация оланзапина или #рисперидона с карбамазепином (взаимодействие через печёночные ферменты).
Купирующая терапия, четвёртый этап7
- B2При неэффективности первых трёх этапов — курс ЭСТ монотерапией или на фоне антидепрессантов, 8–12 сеансов (2–4 недели, 3 сеанса в неделю через день).ЭСТ можно применять на любой стадии. Показания к раннему применению — психотическая депрессия с бредом, выраженное возбуждение или заторможенность, высокий суицидальный риск, отказ от еды, противопоказания к фармакотерапии (непереносимость, беременность), эффективность ЭСТ в прошлых эпизодах. Эффективность курса 50–80 %, выше всех других стратегий, поэтому при отсутствии противопоказаний ЭСТ предпочтительнее других методов этого этапа; стандарт — модифицированная ЭСТ под кратковременным наркозом с миорелаксантами. Абсолютное противопоказание — только повышенное внутричерепное давление; осторожность при цереброваскулярной недостаточности, недавнем инфаркте, ишемии, застойной сердечной недостаточности, аритмии, кардиостимуляторе, аневризме брюшной аорты, тяжёлом остеопорозе.
- C5При неэффективности первых трёх этапов — одномоментная отмена психофармакотерапии.10–14 дней «насыщения» ТЦА и холинолитиками (иногда с антипсихотиком) до максимально переносимых доз, затем одномоментная отмена; редукция депрессии у половины больных на 5–10-й день.
- B2При неэффективности первых трёх этапов — сочетание СИОЗС с буспироном.
- A1При неэффективности первых трёх этапов — транскраниальная магнитная стимуляция монотерапией или для аугментации антидепрессантов.Чаще высокочастотная (5–20 Гц) rTMS на левую дорсолатеральную префронтальную кору. Менее эффективна, чем ЭСТ, но лучше переносится; в редких случаях провоцирует судороги.
- C4При неэффективности первых трёх этапов — магнитно-конвульсивная терапия.При сопоставимой с ЭСТ эффективности вызывает меньше когнитивных и мнестических нарушений.
- B2При неэффективности первых трёх этапов — транскраниальная прямая электростимуляция мозга (ТПЭСМ).Если неэффективны все этапы, особенно ЭСТ, — признать абсолютную резистентность и перейти к пятому этапу (длительные курсы неиспользованных антидепрессантов, новые комбинации, включая сочетание с ИМАО-А, аугментация, новые методы электростимуляции). При эффекте продолжать терапию 6–9 месяцев до полной редукции резидуальных симптомов.
- C4Смешанные черты, неэффективны первые три этапа — ЭСТ.При неэффективности ЭСТ — ТМС, ТЦА, типичные антипсихотики.
Стабилизирующая терапия1
- A1Всем пациентам с единичным ДЭ или РДР после купирующей терапии — тот же антидепрессант в прежней дозе 4–6 месяцев.Без стабилизирующей терапии риск обострения в первые полгода около 50 %, при адекватной терапии — около 10 %.
Противорецидивная терапия5
- A2Всем пациентам с РДР — непрерывная длительная (не менее 3–5 лет) психофармакотерапия в дозах, эффективных при купировании и стабилизации.Снижение дозы уменьшает профилактический эффект. ТЦА не рекомендуются для профилактики РДР из-за кардиотоксичности; длительно — только при неэффективности других антидепрессантов и под контролем ЭКГ. Сниженная доза или прекращение после 4–6 месяцев с ранним возобновлением допустимы при лёгких или нечастых (не более 2 за 5 лет) эпизодах.
- B2Для нормализации когнитивного функционирования на этапе профилактики — СИОЗС, СИОЗСН.
- A1Или вортиоксетин.
- C4При непереносимости антидепрессантов и солей лития — профилактика #карбамазепином 200–600 мг/сут.
- B2При плановом окончании профилактической терапии или вынужденном прекращении — постепенное снижение дозы для предотвращения синдрома отмены.Снижение может занимать дни, недели или месяцы. Синдром отмены наиболее характерен для венлафаксина и пароксетина, реже для флуоксетина; резкая отмена ТЦА даёт холинергическую «отдачу».
Психотерапия6
- A1Всем пациентам с ДЭ или РДР — психотерапия в сочетании с фармакотерапией для повышения эффективности лечения и социального функционирования.Комбинация может быть начальным лечением при лёгкой, умеренной и тяжёлой депрессии. У беременных, кормящих и планирующих беременность психотерапия предпочтительна при отсутствии строгих показаний к фармакотерапии.
- A1Когнитивно-поведенческая терапия (коррекция когнитивных искажений, навыки адаптивного мышления и поведения).Рекомендуется в первую очередь как метод с наибольшей доказательной базой.
- B2Интерперсональная психотерапия (разрешение проблем межличностной сферы).
- B1Психодинамическая психотерапия.
- B1Когнитивная терапия, основанная на осознанности (MBCT).
- B1Терапия принятия и ответственности (ACT).
Хирургическое лечение (абсолютная резистентность)2
- C2При абсолютной резистентности к консервативному лечению — имплантация стимулятора блуждающего нерва.
- B3При абсолютной резистентности к консервативному лечению — глубокая стимуляция мозга (стереотаксическая имплантация электродов).
Другие нелекарственные методы (в дополнение к фармакотерапии)11
- B1Светотерапия — прежде всего при сезонном аффективном расстройстве.
- B2Депривация сна.
- B1Физические упражнения.
- C1Рефлексотерапия (электропунктура, КВЧ-пунктура).
- C5Разгрузочно-диетическая терапия.
- C5Внутривенное лазерное облучение крови.
- C5Ультрафиолетовое облучение крови.
- C5Нормобарическая гипоксия.
- B2Тренировка с биологической обратной связью по ЭЭГ.
- C4Плазмаферез.
- C4Ксенонотерапия.
Беременность1
- B2Беременным с ДЭ или РДР антидепрессанты — только по строгим клиническим показаниям: выраженная депрессия с тревогой, ажитацией, нарушениями сна и аппетита, утяжеляющая соматическое состояние беременной или роженицы; суицидальные мысли и тенденции; высокий риск рецидива.Вопрос о пользе и вреде антидепрессантов при беременности остаётся открытым; современные рекомендации их не запрещают и предлагают индивидуально взвешивать пользу и риск для матери и плода.
Реабилитация2
- A1Всем пациентам на профилактическом этапе — психотерапия для поддержания ремиссии, снижения частоты рецидивов и улучшения социального функционирования.
- C5Пациентам и родственникам — групповая психообразовательная работа о природе заболевания, течении, прогнозе и лечении.